幼儿园幼儿入园健康档案表
幼儿园幼儿入园健康档案表
×××幼儿园幼儿入园健康档案表幼儿家长： 您好!本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案，对特异体质和
. ××× 幼儿园幼儿入园健康档案表 幼儿家长： 您好! 本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为全面掌 握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案，对特异体质和特异疾病幼儿重点在教育教学活动 中给予适当照顾，在园生活中因材施教，时刻关注幼儿的户内户外活动情况，及时密切关注幼儿的健康 动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心您的孩子的健康成长，请您认真如实填 写此表。 如您未告知我园幼儿有特异体质、特定疾病的情况，我园在教育教学过程中由于幼儿先天性疾病、 特殊疾病发生的事故（例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等），我园不承担任何责任。 班级___________姓名 家庭电话： 幼 性别____民族_____ 父亲姓名： 手机号码： _ 儿 出生年月日： 年月 日 身分证号码： 基 母亲姓名： 手机号码： __ 本 其它联络人： __ 联系电话： __ 籍贯： 省___ 市___ 县 资 家长是否与幼儿同住一处，请在“□”内打√: 料 □是 □否 通讯地址：_______________________ ____________ 重大疾病重大伤害特殊疾病 一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □健康 □□ □ 疾病 类别 目前状况 发生时间 □心脏病□ 肾病□ 糖尿病 □癫痫□ 脑炎□ 高血压 □贫血□ 白血病□ 血友病 □精神疾病□ 甲亢□ 输血史 仍治疗中 二、你孩子现 幼 ___________ 年月 ___ 日 □结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病 在或曾有下 己痊愈 儿 □麻疹□ 水痘□ 腮腺炎 列病症吗？ 健 □肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） 康 □其它 ─请注明疾病名称___________________ 手术史 □ 史 请在“□”内 仍治疗中 __________ 年月 ___ 日 手术名称：__________________________ 打√。 己痊愈 □药物或食物过敏史____________________ □过敏药物及食物名称：_________________ □其他过敏史 □残障者请注明部位及级别：_______________________ 家长特殊告知事项及要求： 〇 二一五年九月 家长签名： 精选范本
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