“陕西全民健康保”理赔须知
一、温馨提示
医疗费用理赔温馨提示：为保障您的权益，请仔细阅读本部分内容。您无法确定拟使用的治疗或药品、材料、检验、检查等项目是否在陕西全民健康保报销范围内时，可拨打4000711788进行咨询。
特定药品理赔温馨提示：为保障您的权益，在与医生确定治疗方案前，请您仔细阅读陕西全民健康保公众号或小程序中关于《特定药品目录》清单中的药品以及“适应症限制”部分，准确了解产品报销范围及限制、指定购药医疗机构和指定购药药店。如有不清楚，请您拨打客服电话4000711788进行咨询。
二、理赔流程
（一）一站式理赔
为给您提供方便、快捷的理赔服务，减轻您就医资金压力，陕西全民健康保已开通“一站式理赔”服务。在陕西省基本医疗保险定点医疗机构住院的参保人出院进行医保结算时，即可享受“一站式理赔”服务，无需进行额外理赔申请。
（二）非一站式理赔
未能实现“一站式理赔”服务的，请您按以下方式申请理赔。
1、医疗费用
线上申请：
未能实现“一站式理赔”服务的，关注“陕西全民健康保”微信公众号，进入个人中心，理赔申请入口，按照页面指引完成理赔操作，或拨打客服电话4000711788咨询。
线下申请：
被保险人可携带理赔相关材料至陕西全民健康保运营服务中心申请理赔或前往共保保险公司线下柜面协助线上申请理赔。
所有案件均可线上报案及交单办理理赔，线上审核完成后，当次赔付金额在0元以上、5000元（含）及以下的案件无需提交纸质材料（需要上传用黑色签字笔标注“此发票已申请陕西全民健康保报销”并签名的医疗费用发票原件，具体保险公司名称可查询保单信息或咨询客服电话4000711788）;如赔付金额超过5000元，需邮寄纸质材料至陕西全民健康保运营服务中心网点。
具体地址如下：
2、特定药品
关注陕西全民健康保微信公众号，依次点击公众号菜单，个人中心＞理赔申请＞特药理赔申请，预约相关服务内容，或拨打客服电话4000711788咨询。
特定药品清单详见附件。
为更好地向被保险人提供保障，结合基本医疗保险、大病保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《“陕西全民健康保”特定药品目录》调整的权力。如药品目录有调整，相关信息将在“陕西全民健康保”微信公众号公布。
三、理赔时效
（一）销售期结束后开始受理理赔业务。
（二）一站式理赔：当天结算完成。
（三）非一站式理赔：
保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确、属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情行复杂的（需调查取证等情况），保险公司将在30日内（需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内）做出核定。
四、理赔材料
（一）医疗费用保险金理赔所需资料：
1.医保内责任（自付）
(1)保险金给付申请书;
(2)保险金申请人、被保险人身份证明;
(3)由医疗机构出具的诊断证明、病历、出院小结(如存在住院的)、医疗费用发票(包含费用清单)及其他重要医疗记录〔包括但不限于住院病例(如存在住院的)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等，由指定医疗机构，药店出具的药品费用清单以及收据或发票;
(4)对于已经从基本医疗保险、大病保险、医疗救助和任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明;
(5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
(6)新市民人群提供陕西省内居住证或其他能证明其保险期间内在陕西省内居住的相关证明。
2.医保外责任理赔材料(自费)
(1)保险金给付申请书;
(2)保险金申请人、被保险人身份证明;
(3)由医疗机构出具的诊断证明、病历、出院小结(如存在住院的)、医疗费用发票(包含费用清单)及其他重要医疗记录〔包括但不限于住院病例(如存在住院的)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等)，由指定医疗机构、药店出具的药品费用清单以及收据或发票;
(4)对于已经从基本医疗保险、大病保险、医疗救助和任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明;
(5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
(6)新市民人群提供陕西省内居住证或其他能证明其保险期间内在陕西省内居住的相关证明。
3.特定药品费用保险金：
1.保险金给付申请书及投保凭证或投保人证明；
2.被保险人身份证明（身份证或户口本，若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；
3.医保结算单原件、药品发票、费用清单；若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供其它第三方结算分割单原件，体现补充赔付差额的依据材料；
4.门急诊、疾病诊断证明、住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告、首次确诊疾病诊断书等）、药品处方（两个月以内）等资料；
5.免疫组化/基因检测报告；
6.受益人身份证明、银行卡复印件；
7.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
8.新市民人群提供陕西省内居住证或其他能证明其保险期间内在陕西省内居住的相关证明。
五、各项责任理赔申请材料重要提示
1.若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明。
2.若被保险人身故，需同时提供死亡证明、受益人关系证明。
3.若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，被保险人及理赔申请人均需在授权委托书上亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。
4.保险金作为被保险人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件。
5.以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
六、注意事项
（一）基本医疗保险定点医疗机构：中国大陆境内的基本医疗保险定点医疗机构。
（二）既往症人群：指参保前已患有四类重大既往症人群或两年内享受过大 病保险（大额医疗补助）待遇的人群。
四类重大既往症是指：
【1】肿瘤：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）;
【2】①肝肾疾病：肾功能不全;慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭。
②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭、肝硬化；
【3】 心脑血管及糖脂代谢类疾病：①心脏类疾病：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）、 慢性心衰竭;②脑血管疾病：脑栓塞、脑梗死、脑出血、脑卒中; ③Ⅲ级高血压病（未服药时，收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg）;④ 糖尿病且伴有并发症【指胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病）或Ⅱ型糖尿病，且伴有局部并发症（含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变）】;
【4】肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;（同商业医疗保险既往症描述范围）
相关知识
“陕西全民健康保”理赔须知
陕西全民健康保是什么
陕西“全民健康保”现已上线，100元最高可保450万！陕西居民均可上支付宝参保
陕西全民健康保险怎么报销医疗费
陕西全民健康保常见问题解答西安市医疗保障局
陕西人专属的“全民健康保”官方详解来了！投保宽松低门槛，上支付宝就能投
“燕赵健康保”理赔须知
【省医疗保障局】陕西全民健康保上线
北京普惠健康保怎么理赔?须知
100元的陕西健康保险怎样报销
网址: “陕西全民健康保”理赔须知 https://m.trfsz.com/newsview1148080.html
