学校、托幼机构学生健康申报卡.docx
文档编号：265586 发布时间：2023-06-15 格式：DOCX 页数：1 大小：16.16KB
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盘龙区学校、托幼机构学生健康申报卡 申报人员填写以下内容 姓名：性别：男 女 出生日期：年 月 日 学校名称/班级：身份证：监护人手机号码：过去 14 天内居住地址：户籍地址：假期未离开昆明市 假期离开昆明市到省内 假期离开昆明市到省外 离昆人员所到地：省 市 县（市、区）乡镇（街道）村（小区）门牌号 出行日期：年 月 日至 年 月 日 个人情况：（1）是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者：是 否（2）过去 14 天是否不确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触：是 否（3）过去 14 天是否有中、高风险地区或国外旅居史：是 否（4）是否有发热和干咳、气促等呼吸道症状：是 否 个人及监护人承诺：（1）疫情期做到除上下学外丌外出、丌参加聚餐聚会，做好防护措施；（2）本人知晓中华人民共和国传染病防治法中有关法律法规，以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。申报人（签字）：监护人（签字）：年 月 日 1.如假期有到过多地情况，请在以下详细填写所到地和时间；2.个人情况为“是”的请在下表详细说明。
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