学校个人健康情况报告表.docx
学校个人健康情况报告表.docx
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1、个人健康情况报告表 姓名 性别 所在学校 身份证号码 手机号码 培训班时间 培训项目 本人及共同生活的亲人14天内是否有被诊断为确诊病例、疑似病例、无症状感染者的情况。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和治疗情况。没有，则填“无”。） 若有前述情况，请开班前7天，由学员所在单位逐级向上海崇明区教育局书面方式说明有关情况。 本人14天内是否曾与被判定为与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触情况。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和医学检查情况。没有，则填“无”。） 本人14天内是否有到中/高风险地方旅居史、出国旅行情况。（若
2、有，必须填写详细情况，包括时间、 地点、人员和医学情况。没有，则填“无 本人14天内是否有发热、咳嗽、胸闷、乏力、呼吸困难和其他呼吸道症状。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点和治疗情况。没有，则填“无”。） 本人认为其它应报告的情况。（没有，则填“无”。） 本人承诺（签字） 本人承诺：本表所填写情况属实，本人目前健康正常。若隐瞒相关情况，引发疫情传播扩散等，本人将承担相应的法律责任。 学员（签名）： 2022年月日 学员所在单位意见（签字、盖章） 已对该同志申报的健康情况进行审核，情况属实。 负责人（签字）： 单位（公章） 2022年月日 填报说明： 1.本表由学员本人填写，学员所在单位审核。要求情况真实、准确，填表人及审核单位对填报内容的真实性承担法律责任。 2.“学员所在单位意见”一栏由所在单位根据各单位疫情防控安排，审核签署意见。 3.本表于报到时交报到点。若有表中要求提前报告说明的情况,需按表中要求提前报告。
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