幼儿园幼儿健康申报卡模版.docx
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文档简介
幼儿园幼儿健康申报卡幼儿是否自愿返园复课：是（）否（）班级姓名性别身份证号码出生日期家长联系电话现住址所在管居委会家人及同住人员健康状况姓名性别与幼儿关系发热、干咳等诊治情况男x)zx)zzlz(v是否女是（）否（）x)zXI/是否是（）否（）是（）否（）流行病学史调查是否有过到疫情中高风险地区的旅行史或居住史？XJZ/IXz(v是否是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）？是（）否（）是否接触过疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状的患者？是（）否（）周围人群中是否出现过2例及以上感染来源不清楚的散发病例？1/zl/|是否复课前14天幼儿及家庭同住人员活动轨迹日期姓名出发地目的地中转地交通工具（车次、班次等）申报人承诺以上所填内容真实，如有不实，愿负一切法律责任。（正反面打印）幼儿家长签字：年月日学生健康申每人一档，学校存档备查。（正反面打印）日期体温测量记录咳嗽其他不适（请说明）家人健康状况是否出现异常上午下午有无
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