2022中小学师生返校前健康情况登记卡（最新版）
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2022中小学师生返校前健康情况登记卡（最新版）姓名身份信息学生（）教职工（）籍贯年级年级（）班现住址（假期住联系电话址）出发出发时返回近段时间是否是（）否何地间时间离开本地区（）出发出发时返回何地间时间是否接触过新
1.确诊/疑似
3.中高风险地
4.中高风险地区人员接
2.密切接触者冠肺炎四类人病例区旅居史触史员是（）否（请如实勾选）是（）否（）是（）否（）是（）否（）（）观察日体温℃观察日体温℃咳嗽、气促咳嗽、气促期上午下午期上午下午本
8.18是（）否（）
8.25是（）否（）人近
8.19是（）否（）
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8.20是（）否（）
8.27是（）否（）身体健
8.21是（）否（）
8.28是（）否（）康情
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8.29是（）否（）况
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8.31是（）否（）目前健康状况关系姓名联系电话发热咳嗽、气促是（）否（）是（）否（）家庭成是（）否（）是（）否（）员是（）否（）是（）否（）是（）否是（）否（）第1页共2页14是（）否（）是（）否（）备注（请详细记录假期曾离开本市以外的时间、地点）家长签名本人签名备注
1.本着对自己或他人负责的态度，认真如实填写，家长监督
2.家庭成员指14天内同住的家庭成员，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视具体情况填写
3.监测结束，返校上交健康卡，学校保存以备检查第2页共2页。
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