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健康评估绪论ppt课件

泰然健康网
2025-04-17 22:09

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1、健康评估 health assessment 第一章绪论,2,一、健康评估的概念. 二、健康评估的重要性三、健康评估课程的内容四、健康评估课程的学习方法五、健康评估课程的学习要求,学习内容,病例男，68岁，有高血压病史10余年。昨晨跌扑在地，当时意识丧失，口吐白沫，由其家属急送医院。体检结果血压190/110mmHg，脉率60次/分，呼吸14次/分，深长，体温39 ，喉头鼾声，深度昏迷，排便排尿失禁。CT检查示脑出血。家属急于想知道病情严重程度及其预后，对目前的情况不知所措。,让我们从这里开始,一、评估的概念,4,相应治疗,问诊体检实验室检查,脑卒中诊断

2、,医生的医疗活动,护士的护理活动,？执行医嘱对患者患病后的反应进行评估 -身体功能、生理 -心理、社会适应 3. 针对患者目前存在或可能出现的问题作出诊断 4. 制定相应护理计并予以实施,已有的？可能发生的？,护理的定义,诊断和处理人们对现存的或潜在的健康问题的反应,护理程序,小结,护理程序由5部分有机组成评估是护理程序的首要环节和基础评估是以人为中心的全面评估护士必须具备评估的能力与此相应的课程,健康评估,二、评估的重要性,早在南丁格尔时期，人们就已经意识到评估在护理中的重要性护士是否应实施全面系统的体检目前仍是医学界广为争议的问题，但健康评估作为现代护士必须具备的核心能力

3、之一，已是不争的事实并日益受到人们的重视随着护理专业的发展和成熟，护士开始在收集患者资料的基础上提供护理，评估的内容已不再限于传统的“只评估生命征和出入液量”,临床实践中，如果护士不知道如何通过系统询问和交谈获取患者的病史资料，不能熟练地运用自己的感官或借助简便的听诊器、血压表、体温表等检查工具了解和评估患者的身体健康状况，缺乏对健康资料进行综合、分析、解释和诊断性推理的能力，就不可能在制订护理计划之前确认患者的护理问题/护理诊断，其护理干预的行为也随之失去了科学的基础,护士应将在护理实践中通过评估确认患者对健康问题的反应，及在此基础上作出护理诊断的行为视为护理专业自主、独特的、有别于医疗诊

4、断的职责和临床护理工作的有机组成部分，通过理论和实践学习，努力掌握健康评估的知识与技能课程的学科地位护理专业必修课程和主干课程介于医学、护理学基础课程与临床专科课程间的桥梁课程通过该课程所习得的知识和技能，将成为今后临床实践的重要工具,三、健康评估课程的内容,病史采集：通过与患者之间的问与答，获取病人主观感觉异常或不适（症状）的过程体格检查：护士用自己的感官或辅助器具对患者进行系统检查，以发现异常征象（体征）的评估方法心理社会评估实验室及其他检查：血尿粪、肝肾功能、ECG等护理诊断与思维护理病历记录,三、健康评估课程的学习方法,五、课程的学习目标,课程总的教学目标在于培养学生

5、 1.收集、综合、分析资料，识别个体的护理需要、临床问题或作出护理诊断的能力 2.监测病情变化的能力 3.整体护理评估的思维模式 4.基于评估的护理意识,具体要求 1.能独立进行系统而有针对性的问诊并理解主诉、症状和体征的内在联系与临床意义 2.能规范地进行系统而有序的体格检查 3.能独立进行心理和社会评估 4.熟悉常用实验室检查标本采集的要求及其临床意义 5.掌握心电图描记，熟悉正常与常见异常心电图形 6能根据病史、体征和实验室及其他检查结果进行分析，提出初步护理诊断 7.能书写出符合要求的健康评估记录,第九章护理诊断,学习内容,一、护理诊断的概述二、护理诊断的步骤与思维方法三、案例分

6、析,一、护理诊断概述,（一）护理诊断的定义,定义：护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果,医疗诊断 -柏金森病主要用于指导柏金森病治疗诊断数目少，在疾病发展过程中相对稳定，保持不变,护理诊断 -躯体移动障碍 -自我形象紊乱主要用于指导护理诊断数目多，随病人反应的不同而发生变化 -同病异护，异病同护,（二）护理与医疗诊断的区别,小结,（三）护理诊断的分类,1.字母顺序分类 2.人类反应型态分类NANDA护理诊断分类I 交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、知识、感觉 3.G

7、ordon功能性健康型态 4.多轴系健康型态分类NANDA护理诊断分类II 为基于Gordon的功能性健康型态分类的改进和发展更明确、清晰和具有操作性,四、护理诊断的构成,1.现存性护理诊断 2.危险性护理诊断 3.健康促进护理诊断 4.综合征,（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素,五、护理诊断的组成,（一）名称对患者对健康状态或疾病的反应的概括性的描述根据NANDA护理诊断名称的叙述，分为3种类型 -现存的：体温过高 -有危险的：有皮肤完整性受损的危险 -可能的：潜在的精神健康增强,五、护理诊断的组成,（二）定义对护理诊断名称清晰、准确的描述，有助于将一个特定的护

8、理诊断与其他类似的护理诊断相区别名称：体温过高定义：体温升高至正常范围以上,五、护理诊断的组成,名称相似，定义不同,名称,压力性尿失禁完全性尿失禁,定义,个体在腹内压力增加时立即无意识排尿的一种状态个体在突发的强烈排尿欲望无意识排尿的一种状态,（三）诊断依据,做出护理诊断的临床判断标准，多来自健康评估所获得的有关患者健康状况的主观和客观资料，也可以是危险因素类型主要依据(major characeristics) 次要依据(minor characteristics),诊断依据举例,名称：体温过高定义：体温升高至正常范围以上诊断依据主要依据：体温高于正常范围次要依据：皮肤发

9、红；触之有热感；呼吸增快；心动过速；痉挛或惊厥,（四）相关因素,为导致健康状况改变的因素病理生理因素治疗因素情境因素：涉及环境、家庭、社区个人生活和角色等诸方面影响健康的因素成熟因素一个护理诊断常涉及多个相关因素相关因素可为制定护理措施提供依据,常见的相关因素存在的问题,缺乏针对性相关因素不具体,如急性心肌梗死患者作出“焦虑”的护理诊断相关因素？担心预后环境改变无亲人照料知识缺乏经济问题相关因素缺乏针对性，失去对护理的指导意义，且有的相关因素超过了护士的职责范围,C,缺乏针对性,如一脑外伤病人潜在误吸：与创伤有关潜在误吸：与意识丧失不能自主排痰有关又如一腹部手

10、术后病人清理呼吸道无效：与手术创伤有关清理呼吸道无效：与手术后切口疼痛不能有效咳嗽有关,C,相关因素不具体,现存的护理诊断护理人员对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所做的描述。 1.名称对护理对象健康状态的概括性描述，一般用改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、紊乱、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等几个特定用语来描述健康状态的变化，但不能说明变化的程度。,五、护理诊断的组成,2、定义对名称（诊断）的一种清楚、精确的描述 3、诊断依据作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。其目的是显示病人的状态与某一护理诊断相符

11、合。 1) 主要依据：做出某一护理诊断时必须具备的依据。 2) 次要依据：对做出某一护理诊断有支持作用，但不是必须具备的依据。,4、相关因素与护理诊断存在某种关系的因素，又可称原因、促成因素、危险因素。,1.病理生理 2.心理 3.与治疗有关 4.情境方面 5.成熟发展,有危险的护理诊断对一些易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 1.名称：在对患者的健康状况可能出现的反应的描述中，冠以“有危险” 2.定义： 3.危险因素：可能使个体、家庭或社区健康状况发生改变的因素，是确认有危险的护理诊断的依据。,健康的护理诊断是护士对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜

12、能的描述。健康的护理诊断仅包括名称部分。（潜在增强）,（一）三部分陈述（二）二部分陈述（三）一部分陈述,六、护理诊断的陈述方式,（一）三部分陈述即PES公式 P(problem)：问题，即护理诊断名称 E(etilolgy)：原因，即相关因素 S(signs and symptoms)：症状和体征及实验室检查结果多用于现存的护理诊断，熟练时可省略S,六、护理诊断的陈述方式,（二）二部分陈述即PE公式只有护理诊断名称和相关因素，无临床表现多用于有危险的护理诊断和可能的护理诊断,六、护理诊断的陈述方式,（二）二部分陈述二部分陈述举例有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关自我

13、概念紊乱的可能：与化疗后有脱发现象有关,六、护理诊断的陈述方式,（三）一部分陈述只有P 多用于健康的护理诊断和综合的护理诊断一部分陈述举例母乳喂养有效寻求健康行为,六、护理诊断的陈述方式,（四）陈述护理诊断时的注意事项,1.P应尽量使用NANDA认可的ND。 2.相关因素这部分应使用“与有关”的方式。 3.应明确每一个ND的相关因素。 4.同一ND可因相关因素不同而具有不同的护理措施。 5.“知识缺乏”的陈述。 6.应避免将临床表现当成相关因素。,（一）什么是合作性问题（二）合作性问题与护理诊断的区别（三）合作性问题的陈述方式,七、合作性问题,（一）什么是合作性问题？,在临床护理实

14、践中，存在某些虽未被包含在现有的护理诊断体系中，但确实需要护理干预的情况合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题，但不能预防和独立处理的,（一）什么是合作性问题？,在临床护理实践中，存在某些虽未被包含在现有的护理诊断体系中，但确实需要护理干预的情况合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题，但不能预防和独立处理的,课堂讨论,一前壁广泛心肌梗死病人，在发病24小时以内易并发性质严重的心律失常，如频发室性期前收缩、室性

15、心动过速、室颤等对于上述情况，应提出护理诊断还是合作性问题？。,（二）合作性问题与护理诊断的区别,病人对健康问题的反应,可否经护理预防和处理,是,否,护理诊断,是否需医疗和护理共同干预,制定和实施护理领域的干预,是,否,合作性问题,不需护理干预,监测病情以及早发现，经护嘱或医嘱性措施处理,（三）合作性问题的陈述方式,潜在并发症：心律失常潜在并发症：电解质紊乱,第二节、护理诊断的步骤,（一）收集资料（二）分析综合资料，形成诊断假设（三）验证和修订假设（四）护理诊断排序,收集资料是作出护理诊断的基础资料的来源资料的类型资料是否全面、正确直接影响护理诊断的准确性,（一）收集资料,（

16、二）分析综合资料，形成诊断假设,对资料进行分类和解释对资料进行分类，使其系统化，有助于进一步分析、推理分析将其中有意义的发现与正常比较以发现异常进一步寻找相关因素形成诊断假设每一型态下有相应护理诊断，评估中发现某型态异常，就在这一型态下所属的护理诊断中选择可能性较大的护理诊断，将其罗列出来假设的护理诊断应属于护理工作范畴 3. 选择护理诊断将异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，相符合者即可作出护理诊断,按Gordon功能性健康型态分类,资料分类我已经3天未排便了排泄型态腹胀不爱吃蔬菜和水果我口腔里面破了营养与代谢型态,健康问题的分析,资料与正常情况比较健康问

17、题我已3天未排便了每天排便规则,质软,成形便秘(现存) 腹胀无腹胀现象不爱吃蔬菜,也很不知其他进食状况如何,但少吃水果可能纤维素摄取不足,相关因素：不良饮食习惯,形成诊断假设,例一病人呼吸36次/分，脉搏142次/分，强迫坐位，桶状胸，血气分析结果动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压升高，氧饱和度下降按功能性健康型态分类，可初步认定病人活动-运动型态范围内出现异常属于此范围的呼吸型态改变的主要护理诊断有气体交换受损、低效性呼吸困难,选择护理诊断,对照比较两者的主要诊断依据和次要诊断依据低效性呼吸型态主要依据：呼吸速率和型态发生改变；脉搏发生、改变次要依据：强迫坐位、

18、呼吸急促、呼吸过度气体交换受损主要依据：用力时感到呼吸困难次要依据：意识模糊、呼气时间过长选择低效性呼吸型态,（三）验证和修订诊断,初步提出的护理诊断需在临床实践中进一步验证同时要不断地重复评估以维持护理诊断的有效性,（四）护理诊断的排序,按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序首优威胁患者生命的紧急情况次优需及早采取措施以免情况进一步恶化的情况其他问题注意排序的可变性,小结,收集资料,归类,与健康标准对比,现存的？相关因素？,潜在的？危险因素？,与护理诊断依据对照,与护理诊断依据对照,有危险的护理诊断,现存的护理诊断,61,八、案例讨论,病史简介患者，男性，70岁，与家

19、人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之不应，由家人急送医院。患者有高血压病史，长期服用降压药物，血压控制较好。,问题1,1请初步评估该患者最可能发生了什么问题？,问题1参考答案,昏迷,问题2,2、该病例进一步评估的重点与内容有哪些？（1）评估的角度（2）评估重点与内容昏迷的程度昏迷对病人的影响动态观察意识障碍的发展（3）进一步评估的结果（4）结论,昏迷对病人的影响,完全无自主运动可能发生？不能经口进食可能发生？咳嗽、吞咽反射消失可能发生？排便排尿控制能力丧失可能发生？,3,3,3,3,3,3,Coma Score,None 1,Extension to pai

20、n 2,Flexion to pain 3,Withdraws to pain 4,Localizes to pain 5,Obeys commands 6,None 1,Incomprehensible sound 2,Inappropriate words 3,Confused 4,Orientated 5,None 1,To pain 2,To voice 3,Spontaneously 4,8,8,8,8,8,8,时间,7,6,5,4,3,2,日期,BEST,MOTOR,RESPONSE,BEST,VERBAL,RESONSE,EYES,OPEN,C,O,M,A,S,C,A,L,E,B

21、EST,MOTOR,RESPONSE,BEST,VERBAL,RESONSE,EYES,OPEN,C,O,M,A,S,C,A,L,E,进一步评估的结果,T39，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压200/130mmHg，心、肺、腹部体检未见异常，神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、下肢肌力0级，有排便排尿失禁 GCS评分3分,问题2评估参考答案,昏迷程度：深度昏迷该病例发病6天来意识障碍情况无好转,问题3,举例说明了析综合该病例资料，形成诊断假设的过程，列举主要护理诊断与相关因素,核实资料对资料进行分类 -发热、不能经口进食？ -无自主运动？ -排便排尿失禁？对资料进行

22、分析 -将其中有意义的发现与正常比较以发现异常 -确定哪些是现存的，哪些是潜在的 -找出相关因素或危险因素,4. 形成诊断假设 - 自评估中发现的某个/某几个异常型态下所属的护理诊断中选择可能性较大的护理诊断，将其罗列出来 -注意假设的护理诊断应属于护理工作范畴 5. 选择护理诊断 -将异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，相符合者即可作出护理诊断,问题3参考答案,1、意识障碍与脑出血有关 2、体温过高与脑出血有关 3、完全性尿失禁与意识障碍所致排尿失控有关 4、排便失禁与意识障碍所致排便失控有关 5、清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关 6、有营养失调的危险与意识

23、障碍所致不能经口进食有关 7、有皮肤完整性受损的危险与意识障碍所致无自主运动有关 8、有感染的危险与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关,第二章问诊（inqury）（病史采集,history taking）,教学内容,一、问诊目的二、问诊的步骤、方法与技巧三、问诊的内容四、特殊情况问诊（自学）,发生在护患间目标明确而有序的交谈过程询问患者主观感觉的异常或不适及其由此产生的对健康问题生理、心理和社会等方面的反应目的为临床判断和诊断性推理提供基础为体格检查的重点提供线索为护患间建立积极的治疗性关系提供机会,一、问诊的目的,二、问诊的方法与技巧 (一)环境（二）自我

24、介绍（三）问诊技巧（四）态度（五）结束,（一）环境,舒适、安静、私密宽松和谐,（二）自我介绍,将自己介绍给患者说明问诊目的保密承诺,程序：主诉开始；首发症状，疾病发展顺序，逐步深入避免诱导性提问避免使用有特定含义的医学术语核实有疑问的情况结束语,先选择一般性易于回答的开放性问题,为证实或确认病人叙述病史的细节，可用直接提问；如离题太远，可客气的引导至病史上,“你是下午发热吗？” “痛的位置是不是在上腹部？”,“如心悸、气促” “里急后重”,澄清；复述；反问；质疑；解析,感谢说明下一步对其要求接下去做什么,（四）态度,对患者的陈述表示理解、认可和同情不可采用质问性

25、语言注意非语言沟通,（一）一般资料（二）主诉（三）现病史（四）功能性健康型态,三、问诊的内容,（一）一般资料 general data,姓名性别年龄职业婚姻民族籍贯,文化程度医疗费用支付形式住址入院日期入院诊断资料收集日期资料来源及可靠程度,（二）主诉 chief complaints,为患者感觉最主要或最明显的症状或体征，或本次就诊最主要的原因及持续的时间记录主诉的要求 -简明扼要，高度概括 -注明从健康问题发生到就诊的时间 -用病人自己的语言,练习,最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越

26、瘦，上班挤公交车的力气都没有了多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月,（三）现病史,起病情况与患病时间病因与诱因主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊断、治疗与护理经过,主要症状的特点,询问主要症状的要素部位性质时间程度加重或减轻的因素,以1h前突发腹痛为例中上腹阵发性绞痛 5分钟左右发作1次在床上翻来翻去无法缓解,（四）功能性健康型态,由Gordon提出，共11个涉及身体功能、生理、心理、社会健康等各个层面以此作为收集护理病史的框架具有重要理论和实践意义,1、健康感知与健康管理型态,涉及个体的健康观念与如何管理自己的健康健康感知:自觉健康状况如何？对健康的认

27、识？危险因素：遗传？生活方式？环境？健康行为：维护健康行为？自检意识和能力水平？常规健康检查和预防接种？遵医行为？,2、营养与代谢型态,涉及个体食物和液体的摄入与利用营养：食欲？日常饮食情况？饮食限制？营养相关疾病？经济？备餐与进食能力？近期体重变化？程度及原因？液体平衡：日常饮水情况？限制？疾病？药物？组织完整性：皮肤、粘膜损害？原因？体温：体温？影响体温的环境因素？,3、排泄型态,主要涉及排便和排尿的功能排便：每日排便时间、次数、量、颜色、性状？改变？类型？诱发或影响因素？药物？排尿：每日排尿时间、次数、量、颜色？改变？类型？诱发或影响因素？药物？,4、活

28、动与运动型态,主要涉及个体日常生活活动、休闲娱乐以及锻炼的方式及其与之相关的活动能力、活动耐力与日常生活自理能力活动与运动形式：日常生活活动、锻炼、娱乐？自理能力：进食/饮水、沐浴、穿衣/洗漱、如厕床上活动、转位、走动、上下楼、购物、烹饪、理家？轮椅？义肢？医疗或疾病限制？活动耐力：活动后疲乏、心悸、气急、头昏？影响因素？,5、睡眠与休息型态,涉及个体睡眠、休息和放松的模式，包括24小时睡眠与休息的质与量、白天精力是否充沛，以及促进睡眠的辅助手段的使用情况睡眠型态：睡眠时数、入睡与觉醒时间、夜间醒转次数？原因？白天小睡的时间和方式？睡眠质量：休息后精力充沛？睡眠异常：类

29、型？原因？辅助睡眠：药物？其他方式？,6、认知与感知型态,涉及机体神经系统的感知功能与脑的认知功能，前者主要包括视觉、听觉、味觉、嗅觉、触觉和痛觉，后者主要包括思维能力、语言能力、定向力与意识状态等感知：疼痛？部位、性质、程度、持续时间？听力？视力？认知：思维能力：记忆？推理？判断？语言能力：失语？构音障碍？定向力：定向障碍？意识状态：意识清晰？,7、自我概念型态,涉及个体对自己的个性特征、社会角色和身体特征的认识与评价，并受价值观、信念、人际关系、文化、他人对个体的评价的影响如何看待自己？自我感觉？情绪？相关因素？,8、角色与关系型态,涉及个体在生活中的角色及与他人关系的

30、性质，包括个体对其家庭、工作和社会角色感知就业？角色适应？家庭结构与功能？与他人交往？家庭对病人患病或住院的看法？经济收入？,9、性与生殖,主要涉及个体的性别认同、性角色行为、性功能和生育能力性功能：性生活满意？改变？障碍？生育：女性月经史、生育史？,10、压力与压力应对型态,涉及个体对压力的感知与处理，包括个体对压力的适宜或不适宜的反应、对压力的认知与评价及其应对方式压力源：近期生活中重大事件？危机？困扰？应对方式：处理生活中重大问题？成功？帮助最大者？,11、价值与信念,涉及个体的文化和精神世界，主要包括价值观、健康信念、人生观和宗教信仰等健康信念？民间验方？宗教信仰？,1.不同文化背景：注意与交谈有较为密切关系的文化背景问题 2.认知障碍：可通过他人获取资料 3.愤怒：平静、温和或克制的态度 4.焦虑和抑郁： 5.儿童和老年人 6.病情危重者 7.临终病人,四、特殊情况的问诊,100,实践：请两位同学模拟问诊过程,哪位同学曾有到医院就医的经历-模拟患者,另一位同学对他进行问诊,Thanks!,