大病历书写模板及常用文案
大病历书写模板及常用文案
大病历书写模板
主诉: 20字以内，描述主要症状及持续时间。
现病史: 详细描述本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、缓解方式等。
既往史: 描述平素身体健康状况，否认传染病及密切接触史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
系统回顾: 分别描述呼吸系统、循环系统、消化系统等各系统的健康状况。
个人史: 描述生长环境、文化程度、生活习惯等。
婚姻史: 描述婚姻状况。
月经生育史: 描述月经情况及生育史。
家族史: 描述家族成员的健康状况，特别是遗传病病史。
体格检查
一般状况: 描述发育、营养、神志等。
皮肤黏膜: 检查皮肤弹性、颜色、皮疹等情况。
淋巴结: 检查全身浅表淋巴结是否肿大。
头颅及器官: 检查头颅大小、形状，眼、耳、鼻等器官功能。
胸部: 检查胸廓对称性，呼吸频率等。
常用文案
患者今日体温波动在正常范围内，复查相关实验室炎性指标提示较前好转（白细胞中性比PCT较前均有所下降），考虑当前抗感染有效，暂不调整目前抗感染方案，严密监测，动态复查相关指标，继续加强痰液引流，指导患者肺功能锻炼等。
患者现一般情况可，无特殊不适，查体：生命特征平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛、反跳痛，四肢感觉及活动未见异常。辅助检查：主治医师查房后示今患者病情较前明显好转，继续当前治疗，嘱患者适当活动，防止深静脉血栓等并发症，密切观察患者病情。
继续完善患者相关辅助检查，待辅助检查结果回报后，再次评估患者病情，拟订下一步治疗方案。
患者年纪较大，伴高级智力减退，存在记忆力下降认知功能障碍等可能，反复告知患者家属患者病情及疾病相关风险，建议陪人陪护，患者家属表示了解患者病情并拒绝陪护。
患者目前症状好转，无特殊不适主诉，结合患者意愿，予办理出院。
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