临床大病历模板⚠️给你们写好了❗❗
临床大病历模板⚠️给你们写好了❗❗
主诉:
20字以内，症状及持续时间。
现病史:
本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等。有意义的阴性体征，用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号)，效果。(时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。)做过何种检查及结果。患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。
既往史:
平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史(时间、治疗及控制情况)，否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献而史，无手术，外伤。史(何时、何地及治疗情况)，否认药物过敏史(过敏表现，缓解方式)，否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾：
1.呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热盗汗，无结核患者密切接触史。
2.循环系统:无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
3.消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
4.泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用。
5.造血系统:无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
6.内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变。
7.神经精袖系统:无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐，记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
8.肌肉骨骼系统:无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史:
生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史(地点及居住年限)，无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史，(多少年，每日多少支，戒烟多年)否认饮酒史，(饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g)否认冶游史。
婚姻史:
已婚，22岁结婚，配偶健康，育有1子。
月经生育史:
字数有限！有需要的思❤拿文档
2023-12-27 22:42
相关知识
纯母乳宝宝辅食怎么添加❓❓跟着做就对了❗❗❗
女高中生在校减肥攻略❗❗人人都可借鉴✔
基因检测项目怎么选，快抄笔记❗❗❗
孕期如何控糖❓30天从空腹6.7到达标❗
夏日减脂大作战❗超模同款果蔬汁巨巨巨绝❗
闭眼冲的~4款巨巨巨有效的减脂茶来啦❗❗
减肥小贴士❗❗❗掌握这些让你瘦瘦瘦
绝绝子西红柿这么吃，10天掉10斤❗❗❗
21天暴瘦20斤❗挑战终极...@姚小谦减肥笔记的动态
注意❗这7个症状说明你内分泌失调了❗
网址: 临床大病历模板⚠️给你们写好了❗❗ https://m.trfsz.com/newsview907498.html
