医疗机构开展健康体检服务申请表.docx
医疗机构开展健康体检服务
申请表申请机构：（公章）河南省卫生健康委员会制
机构名称法定代表人地址健康体检场所使用面积（m2）健康体检部门负责人联系电话申请材料清单《医疗机构开展健康体检服务申请表》；健康体检场所和候诊场所平面图；从事健康体检服务执业人员基本情况表；健康体检仪器/设备一览表；开展健康体检服务项目目录；开展健康体检服务的流程图及规章制度目录。承诺：本表所填写内容及所附材料均真实合法有效，并对申请材料实质性内容的真实性负责，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。法定代表人（签字）：医疗机构（公章）年月日受理机关提交申请材料齐全。承办人：年月日从事健康体检服务执业人员基本情况表姓名执业证书编码执业范围职称（专业）举例：主任医师（方断）注：本表填写相关执业医师、执业护士、其他卫生技术人员信息，没有执业范围的可不填。健康体检仪器/设备一览表1.一般检查：身高体重计口血压计口软尺口2.内科：检查床口听诊器口叩诊锤口阅片灯口3.外科：检查床口听诊器口叩诊锤口阅片灯口4.妇科：窥阴器口载玻片口冷光源灯口妇科检查床口5.耳鼻咽喉科：额镜口耳镜口鼻镜口鼻咽镜口间接喉镜口冷光源灯口6.眼科：色盲检查图谱口视力表口眼底镜口裂隙灯口遮眼罩口7.口腔科：牙科治疗椅口旋转冷光灯口痰盂口牙周探针口观片灯口漱口水装置口口腔检查器械口9.心电图室:检查床口心电图机口10.放射科：X射线影像诊断设备口片灯口铅帽口铅衣口铅围脖口围裙口目镜口防护屏口11.检验科：尿液分析仪口血液分析仪口生化分析仪口免疫分析仪口洗板机口离心机口显微镜口加样器口恒温箱口电冰箱口采血针口试管口利器盒口12.急救设备:急救药品口呼吸器口生理盐水口氧气口输液器口血压计口听诊器口手电筒口13.辅助用品:消毒药械口压力灭菌器口紫外线灯口实验室生物安全个人防护设备口一次性医疗用品口8.超声科：检查床口超声检查仪口超声工作站口14.其它健康体检仪器/设备:备注：凡有此设备的请在口内划"。
开展健康体检服务项目目录一、基本项目：问卷问诊口内科口眼科口口腔科口实验室常规检查口实验室免疫学检查口放射线检查口二、其
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