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49元一年的“惠民健康保”，最高可以报销100万？发起方之一南京智慧医疗公开答疑，回应热点问题

泰然健康网
2025-04-23 14:37

　　扬子晚报网1月6日讯（记者杨甜子）近期，南京市“惠民健康保”引起了广泛热议，这份保险和高额的商业健康险有什么不同，保障的到底是哪些内容？1月6日，“南京市惠民健康保媒体通气会”在宁举行，“惠民健康保”发起方之一的南京市智慧医疗投资运营服务有限公司针对市民关心的焦点，公开答疑。据悉，“惠民健康保”报销的是医保范围内住院累计自付两万元以上的费用，100%报销，最高可达100万元。低至49元/年的价格、不限年龄。“这款产品3月1日起正式生效，没有犹豫期和等待期。投保无需健康告知，无论是否患病都可参保。我们还首创了弹性的既往症责任范围，即投保规模达到260万人所有既往症都可承保。产品的责任免除条款与基本医保保持一致，让利于民。”南京市智慧医疗商保项目负责人常博告诉记者。此外，惠民健康保不设年龄限制，赔付范围扩大至所有医保定点医院，职工、居民统一待遇，理赔时间也将缩短至三个工作日。“惠民健康保实际是一种创新，回归保险姓保，它的风险需要分散，所以他对保单数量要求就比较高，根据保险的大数法则，参与人越多，风险越分散，价格就比较低。”东南大学保险系主任张晓说。据介绍，截止1月5日，南京市参保人员报名购买“惠民健康保”的人数已达31万人。但距离突破重大既往症史的目标人数260万尚有较大差距。“投保时间还有两个月，我们期待在大家的共同努力下，在为自己和家人增添一份医疗保障的同时，也为南京市已患重症的市民争取到这样一份新年福利。”南京信息化投资控股有限公司总经理、南京市智慧医疗投资运营服务有限公司董事长周怡安说。平安健康保险股份有限公司江苏分公司副总经理吕艳告诉记者，根据精确测算，若参保人数未达到260万，参保人在投保前已患的12种重大疾病是不能理赔的，其他疾病仍可以正常理赔，在购买此项保险时，系统会自动向广大投保者说明。不能理赔的重大疾病包括：（1）恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；（2）肾功能不全；（3）肝硬化、肝功能不全；（4）缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)；（5）脑血管疾病(脑梗死、脑出血)；（6）高血压病(III期)；（7）慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;（8）糖尿病且伴有并发症；（9）系统性红斑狼疮；（10）瘫痪；（11）再生障碍性贫血；（12）溃疡性结肠炎。

　　【热点关注】1.惠民健康保的保障范围？答：南京市社会医疗保险范围内，参保人员住院发生的医疗费用，医保报销后个人自付超过2万元（含起付线，年度多次可累计）以上的部分，百分之百报销。年度限额100万。

　　2.产品设计初衷？能帮助老百姓解决什么问题？答：早在一年前，南京市智慧医疗投资运营服务有限公司会同多家单位的专家学者，开展了“关于设置补充医疗保险”的课题研究，总结本市医疗保障体系特点，精准定位保障缺口。通过反复研讨，我们决定为700万南京医保参保人提供一款投保成本低、保障预期高的保险产品。旨在帮助市民解决重大疾病较重的个人负担，解决目录范围内的自付保障缺口，减轻住院的高额花费。

　　3.与常规的商业健康险相比，这个产品的创新与突破在哪里？答：惠民健康保是城市级定制的普惠产品，不同于常规商业健康保险，产品做出了很多创新尝试：不限年龄，不限职业；无需健康告知；有条件承保重大既往症责任；免除等待期，生效即可享受待遇；责任免除同基本医保；医院范围扩大至医保定点医院；职工、居民统一待遇。

　　4.参保条件有什么限制？答：参保人仅限南京市的基本医保参保人群，即职工医保、居民医保（含原新农合）、驻宁省直职工医保。且产品不限年龄、不限职业，不管户口是否在南京，只要在南京缴纳医保即可。

　　5.既往疾病与260万的设置如何理解？答：参保人在参保之前已经患病的不影响购买和报销，其中12种重大疾病（详见产品条款）本身不能报销。比如，张先生购买惠民健康保以前已经患有恶性肿瘤，购买惠民健康保后，除恶性肿瘤外的其他疾病都在报销范围。同时，为了惠及更多的南京市民，如果全市购买人数突破了260万，那么12种重大既往疾病也可以报销。需要强调的是，不管购买人数是否达到260万，对于健康人和没有12种重大疾病的人来说没有任何影响！例：李先生是高血压三级患者，他同样具备购买惠民健康保资格，如最终参保人数不足260万人，李先生后续治疗高血压的费用不在惠民健康保理赔范围内，但如果李先生新患恶性肿瘤需要住院治疗，恶性肿瘤住院治疗费用是属于惠民健康保理赔范围的；如果最终参保人数≥260万，李先生治疗高血压的住院费用亦属于惠民健康保理赔范围。

　　6.参保方式有哪些？目前系统运行情况如何？参保人数多少？答：本产品可通过“南京市智慧医疗”公众号、“我的南京”APP--我的--商业健康险、“南京卫生12320”公众号-健康广场-惠民健康保或扫描线下宣传二维码自行参保，也可到线下咨询服务点由工作人员协助办理参保。具体地址为南京市中山南路400号熙南里街区8-34号（近三山街地铁站），将于2018年12月21日正式启用，服务时间：08:00-17:30，其他线下咨询服务点正在申请。目前系统稳步运行，截止1月5日，参保人数已超过31万人。

　　7.参保后如何查询？答：参保人可登录“南京市智慧医疗”公众号、“我的南京”APP或“南京卫生12320”公众号查询订单。

　　8.如何退保？钱款到账时效如何？答：目前可将退保材料通过发送电子邮件或线下送达至平安健康险江苏分公司，收到完整的退保申请材料后，一般3个工作日结案。为方便南京市民，1月10日将会在购买页面新增开发“一键退保”功能。2019年3月1日（含）以后不予退保。

　　9.如何理赔？答：惠民健康保提供线上、线下两种理赔方式。线上可通过“南京市智慧医疗”公众号、“我的南京”APP及“南京卫生12320”微信公众号申请；线下可将材料邮寄或送至平安健康险江苏分公司申请。举例：南京张女士，52岁，参加南京市居民医保，保单年度内因腰椎间盘突出症住院手术治疗。住院医疗费用合计70200.19元，其中医保报销金额32954.28元，张女士个人负担合计37245.91元（含医保范围外个人负担费用887元），如其购买惠民保，可报销金额为37245.91-887-20000（免赔额）=17245.91元。南京刘先生，38岁，参加南京职工医保，保单年度内首次因甲状腺癌住院1次，总花费金额36,500元，其中医保报销金额合计14,175元。刘先生个人负担合计22325元（含医保范围外个人负担费用17,600元），22325-17600=4725元，在惠民保两万元免赔额以内，不予赔付。

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