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健康评估讲稿护理病历书写.docx

泰然健康网
2025-04-25 12:56

护理病历书写

护理病历是护士对患者的健康资料、护理诊断、计划及实施、效果评价和健康教育等护理活动的总结记录，是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。也是护士专业能力和综合水平的具体体现，是医疗护理文件的重要组成部分。

随着医院信息化进程的发展，护理病历的电子化已经是医院信息化发展的趋势，有助于提高护理工作效率、提高护理质量、维护患者的安全、规范护理管理等。目前，虽然全国多数大型医院均以医院信息系统（hospitalinformationsystem，HIS）为平台，建立了符合本院需求的护理电子病历系统，但从整体来看，我国护理电子病历系统还需要进一步完善和规范。

第一节护理病历书写的基本要求

1.内容客观真实、动态完整?护理病历必须客观真实、动态完整地反映患者健康状态和实施的护理措施，不能漏项、缺项，不能以主观臆断、推测代替真实客观的评估。

2.书写格式规范、描述准确?护理病历应按规范的格式和要求书写，使用专业术语，力求内容精练、重点突出、层次分明，并与其他病历资料相统一，避免不必要的矛盾。

3.文字工整、字迹清晰?书写过程应做到文字工整，字迹清晰，不随意涂改或粘贴。如果必须修改，应用同色笔双横线划在需修改内容上，保持原记录清晰可辨，修改后在画线的修改内容上方注明修改时间并签全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.记录及时规范、签全名?一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期采用年-月-日，时间采用24小时制。危急患者因抢救未能及时书写，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”。各种记录完成后必须清楚地签记录者的全名，并注明日期、时间以备查考。实习期和试用期护士书写的病历，需经合法执业的护士审阅后双签名。

第二节

护理病历的内容及格式

目前，我国护士需要书写的护理病历主要限于住院患者的护理病历，一般包括入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、健康教育计划单等。目前护理病历的内容和格式尚未统一，各地区、各医疗机构可根据实际情况自行设定。

一、入院护理评估单

入院护理评估单为护理病历首页，是患者入院后首次进行系统且全面的健康评估记录，由责任护士或值班护士在患者入院24小时内完成。其内容包括患者的一般资料、生理—心理—社会评估、功能性健康型态评估等信息。

入院护理评估单多以相应的护理理论框架为指导设计。表10-1是以按戈登（Gordon）的11个功能性健康型态理论设计的表格为主、填写式为辅的评估表。护士按表格的顺序和内容进行收集和记录患者入院资料，记录方式为在预留的方框内打钩，必要时加以简单的文字描述。

表10-1入院护理评估单

续表

目前，不同医疗机构多以此表为基础，并结合专科特色进行内容与格式的调整或增减。如在入院评估中增加“住院病人跌倒/坠床危险因素评估”“压疮危险因素评估”和“导管滑脱危险评估”等风险评估内容。

二、护理计划单

护理计划单是护士为患者在住院期间制定的护理计划及效果评价的系统记录，其内容包括确立护理诊断的日期及名称、护理目标、护理措施、制定者签名、停止日期、效果评价和停止者签名，见表10-2。通过护理计划单可了解：①患者入院时所确立的护理诊断、护理措施及实施后的效果；②住院期间确立的护理诊断、护理措施，或对原有护理诊断的修改和补充；③出院时患者所有的护理诊断是否得到解决，如未能解决，是否需要在出院后采取进一步措施等。

表10-2护理计划单

由于相同的疾病针对不同的患者可以有相同的护理诊断，可以采取相同或相似的护理措施，导致护士在使用护理计划单过程中存在多次重复书写常规护理措施的问题，因此护理工作者研究制定了一套“标准护理计划”，将每种疾病最常见的护理诊断及相应的护理目标、护理措施等以文字的形式使其程式化为“标准护理计划”。原有的护理计划单则演变为护理诊断项目表，见表10-3。

表10-3护理诊断项目表

若患者存在的护理诊断均在“标准护理计划”以内，则在护理诊断项目表中，护士按优先顺序列出患者的护理诊断，并标明相应护理计划是在标准护理计划中。若患者存在“标准护理计划”以外的护理诊断，则将与其相应的护理目标、护理措施等书写在“附加护理计划单”上，并标明相应护理计划是在附加护理计划单中，见表10-4。

表10-4附加护理计划单

三、护理记录

护理记录是患者在整个住院期间健康状况的变化及护理过程的全面记录。护理记录包括一般护理记录、危重护理记录、观察记录等部分。

（一）一般护理记录

一般护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，适用于所有住院患者。其内容包括日期，时间，病情、护理措施及效果和签名，见表10-5。

表10-5一般护理记录单

一般护理记录主要记录患者住院期间经常性、连续性的护理过程，要求记录内容全面、真实、有重点；既体