常见病例书写模板与规范
规培医生常用的病历书写模板
头痛
患者因睡眠不佳后出现头痛症状，疼痛性质为钝痛，主要位于后枕部，呈阵发性发作，每次持续约1分钟。紧张时疼痛加重，休息后则可缓解。患者无视听幻觉、视物模糊、恶心呕吐等伴随症状。患者既往有高血压和冠心病病史，因此进行了血压监测和头颅CT检查。目前，患者已遵医嘱卧床休息，并给予必要的对症处理，我们将密切监测患者的生命体征变化。
腹泻
患者自述昨日腹泻多次，排出的粪便呈糊状，无腹痛腹胀及恶心呕吐症状。查体未见明显压痛和反跳痛。患者自述有进食不洁食物史，考虑诊断为胃肠道功能紊乱。已给予口服双歧杆菌调整肠道菌群，必要时服用蒙脱石散止泻。同时，完善了粪便培养、血常规、C反应蛋白及降钙素原等检查以排除肠道感染可能。
胸痛病历
患者近1周内在活动后出现心前区压榨样疼痛，阵发性发作，每次持续10-15分钟。疼痛在活动或紧张时加重，休息后可缓解。患者否认糖尿病和高血压病史。已安排监测血压、检查心功酶心肌二项、心电图和心脏彩超等进一步明确诊断。
检验科危急值处理
某日某时某分接到检验科危急值报告，提示血钾偏低。我们立即床旁查看患者，发现其生命体征平稳。床旁心电图提示异常情况，但神经系统检查未见异常。根据危急报告，我们给予患者口服及静脉补钾治疗，并详细告知患者家属相关情况。患者血钾偏低可能随时发生心律失常或猝死等意外情况，但经过积极治疗和密切观察，已逐渐稳定病情并定期复查血钾水平。
胃肠镜检查前准备
在胃肠镜检查前需进行一系列准备工作以确保检查顺利进行并保障患者安全与舒适度。这些准备工作包括饮食控制、肠道准备、药物使用及必要的健康评估等环节。通过规范化的准备措施能够提高检查效率与准确性并为后续治疗提供有力支持。
患者近一年来便秘与腹泻交替出现，偶尔还会解血便，为了排除消化道肿瘤等恶性疾病，今日上午患者口服了复方聚乙二醇进行肠道准备，下午将前往胃镜中心接受电子胃镜及结肠镜检查。由于患者患有糖尿病等基础疾病，已停用胰岛素，我们将密切监测血糖情况，以防低血糖的发生。待检查结果出来后，我们将根据情况调整下一步治疗方案。
此外，患者的今日体温在正常范围内波动，复查的相关实验室炎性指标显示有所好转，这表明当前的抗感染治疗有效。我们将继续严密监测患者的病情变化，并动态复查相关指标。同时，我们会指导患者加强肺功能锻炼，以促进病情的恢复。
在辅助检查方面，主治医师查房后表示患者病情较前明显好转，将继续当前治疗。我们要求患者适当活动，以防止深静脉血栓等并发症的发生，并密切观察患者的病情变化。
我们将继续完善患者的相关辅助检查，待检查结果回报后，将再次评估患者的病情，并拟订下一步治疗方案。同时，我们也将注意维持患者的水电解质及酸碱内环境稳定，及时处理患者的不适主诉。对于长期卧床的患者，我们将采取气压治疗和肝素等措施，预防深静脉血栓的形成。此外，我们还将关注患者的全身导管护理情况，以及出入量管理和胃肠道通畅情况。我们将继续监测患者的神志、瞳孔和生命体征变化，并与治疗同前继续观察患者的病情。
6. 在气管插管、无创通气或低流量吸氧的支持下，患者血氧水平满意，血气氧合情况较前有所改善，肺部状况亦有所好转。我们将继续动态调节呼吸支持措施，适时下调呼吸机参数，并加强体位引流、拍背吸痰的护理，同时密切监测血气和呼吸状况。
我们将定期复查血液检查，以全面评估患者的病情。在确保当前对症支持治疗措施有效的基础上，我们将继续观察患者的恢复情况。
患者今日已办理出院手续，出院前我们已进行详细的宣教，并告知患者如有不适需及时随诊。
患者目前整体状况良好，未诉特殊不适，我们将继续沿用当前治疗方案，并密切观察患者的病情变化。
经过XX治疗，患者的不适症状较前有所缓解，相关检查显示异常指标已下降或好转，这表明治疗有效。我们将继续按原方案进行治疗，并注意动态复查血常规、肝肾功能、电解质等检查，以及时追踪检查结果并调整治疗方案。
患者高龄且伴有高级智力减退，可能存在记忆力下降和认知功能障碍等风险。我们已反复向患者家属交代病情及疾病相关风险，并建议家属陪护。但患者家属表示了解病情并决定拒绝陪护。
我们将密切追踪检验结果，依据结果进一步调整治疗方案，并注意与相关科室会诊意见的沟通。同时，我们将动态复查血常规、生化等检验项目，以全面了解患者的恢复情况。
患者当前病情平稳且无特殊变化，我们将继续观察患者的病情动态。
我们已嘱咐患者积极完善相关检查，待检查结果回报后将制定详细的治疗方案。在此期间，我们将密切监测患者的血压、心率等生命体征变化，并遵照医嘱执行相关治疗措施。
我们已向患者及家属详细交代了当前病情和治疗方案，患者及家属表示知情并同意治疗方案。我们将继续密切观察患者的病情变化，并确保及时处置任何异常情况。
患者目前症状已明显好转且无特殊不适主诉，结合患者意愿我们已为其办理出院手续。
现病史
患者自发病以来，症状持续存在且无明显缓解。
① 现病史应详细描述患者自发病以来的症状演变、诱因、性质、持续时间、程度，以及与进食或体位的关系等信息。同时，还需记录所采取的治疗措施和效果。
② 在描述用药情况时，应明确写明药物名称、剂型和剂量。
③ 症状的书写应体现医者的鉴别诊断思路，对不同症状进行细致分析。
④ 若患者有过敏史，需详细描述过敏症状及缓解方式。
⑤ 结合辅助检查结果，如影像学检查，可进一步追问患者病史并完善病历。
既往史
患者平素身体健康状况良好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史。否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史及外伤或手术史。预防接种史不详，无药物及食物过敏史。
呼吸系统：经过详细询问，患者并无慢性咳嗽、咯痰或咯血的症状，也未出现胸闷、呼吸困难等不适。同时，患者否认有发热、盗汗等结核症状，并且无结核患者密切接触史。
循环系统：在循环系统方面，患者自述无心悸、气促、发绀等异常表现，也无心前区疼痛等不适。此外，患者否认有高血压、晕厥、水肿等病史，未发现动脉硬化或风湿热等问题。
消化系统：关于消化系统，患者表示食欲良好，无恶心、呕吐等不适，并且否认有反酸、嗳气、腹痛腹泻等症状。同时，患者也否认有腹胀、吞咽困难、呕血、便血等异常情况，并且无便秘和黄疸的问题。
泌尿生殖系统：在泌尿生殖系统方面，患者否认有尿频、尿急、尿痛等不适，尿量及尿色均无明显变化。此外，患者也否认有腰痛、排尿困难等异常情况，并且无眼睑浮肿、血尿等问题。
血液系统：经过详细询问，患者并无头昏、苍白、乏力等不适，皮肤黏膜也未见瘀点、紫癜等异常。同时，患者否认有反复鼻出血或牙龈出血等问题，并且无肝、脾、淋巴结肿大等异常情况。
内分泌系统及代谢：在内分泌系统及代谢方面，患者否认有畏寒、多汗、烦渴等不适，并且无头痛、肌肉震颤或视力障碍等问题。同时，患者的毛发分布均匀，第二性征无改变，性格、智力等方面也未发现异常。
神经精神系统：经过详细询问，患者否认有头痛、失眠、嗜睡等不适，也未出现喷射性呕吐、记忆力改变等异常情况。此外，患者无意识障碍、瘫痪等问题，性格也未发生改变。
肌肉骨骼系统：在肌肉骨骼系统方面，患者否认有关节肿痛、红肿、畸形等不适，并且无运动障碍和肢体麻木等问题。同时，患者也否认有痉挛萎缩或瘫痪的病史。
个人史：经过详细询问，患者否认有吸毒史、吸烟史和饮酒史，并且无特殊化学品及放射线接触史。患者的平日生活规律，并且否认有冶游史。
月经史：患者的月经史规律，量适中，无疑血块和痛经的问题，并且无明显白带异常。绝经后也无阴道异常流血流液的情况。
婚姻史：患者已婚，结婚年龄适中，并且配偶健康状况良好。
生育史：患者已育有子女，并且子女健康状况良好。
家族史：经过详细询问，患者的家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，也无家族遗传倾向性疾病的问题。
体格检查
生命体征体温：36.5℃
血压：120/80kPa
脉搏：72次/分钟
呼吸：18次/分钟
体重：65Kg
身高：170cm
注意：内分泌相关指标及BMI评估
一般状况
患者身高、体重适中，营养状况良好。步入病室时步态稳健，自主体位，表情自然，语言流畅，无慢性病容或痛苦面容。神志清醒，体型匀称，查体过程中配合良好。
皮肤黏膜
患者皮肤弹性正常，皮温适中，未见皮疹、皮下出血等异常。无蜘蛛痣、肝掌等表现，皮肤表面无瘢痕、溃疡等损害，毛发分布均匀。
淋巴结
全身浅表淋巴结未触及明显肿大，检查顺序包括头颈部、上肢及下肢的淋巴结群，注意观察肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度及活动度等特征。
头部五官
(1) 头颅：大小形态正常，无肿块或压痛，头发浓密。
(2) 眼：眉毛完整，睫毛无倒睫，眼睑无水肿或下垂。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
(3) 耳：耳廓无畸形，外耳道清洁无异常分泌物，乳突部无压痛，听力正常。
(4) 鼻：鼻部形态正常，无分泌物或畸形，鼻中隔无偏曲或穿孔，鼻窦部无压痛。
(5) 口：口唇红润，牙齿排列整齐，牙龈无肿胀或出血，腮腺导管开口无溢脓，咽部无红肿或扁桃体肿大。舌居中，舌苔薄白，舌面无裂纹。
颈部
颈部对称，活动自如，气管居中。甲状腺未触及肿大（若肿大则需注意分度、硬度、压痛等特征）。平卧时颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。颈动脉搏动明显但未闻及血管杂音。
胸部
胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或狭窄。呼吸频率和节律匀齐。胸壁无静脉曲张或皮下气肿等异常表现。
视诊：胸式呼吸动作正常，呼吸节律整齐，肋间隙无异常膨出或凹陷。
触诊：呼吸动度左右对称，无胸膜摩擦感，触觉语颤双侧无明显差异。
叩诊：肺部叩诊音为清音，肺下界锁骨中线位于第6肋间，腋中线位于第8肋间，肩胛线位于第10肋间，肺下界移动度在6~8cm之间。
听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导正常。
心脏检查：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，搏动范围适中。
触诊：心尖搏动有力，未触及震颤及抬举样搏动，无心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界清晰。
听诊：心音有力，心律整齐，心率在正常范围，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。
血管检查：
双侧桡动脉搏动有力且对称，节律规整，无奇脉或脉搏短促现象，血管弹性良好。
周围血管征方面，未观察到毛细血管搏动、枪击音、水冲脉或动脉异常搏动。
腹部检查：
视诊：腹部形态平坦，无膨隆现象，以腹式呼吸为主，呼吸频率正常，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无疝或局部隆起。
触诊：腹肌柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块或肿块，肝脾肋下未触及，双肾未触及，胆囊点无压痛，墨菲征阴性。麦氏点及输尿管点均无压痛及反跳痛。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩甲线第10肋间，肝浊音界存在且无叩击痛。双肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常。
听诊：肠鸣音在正常范围（3-4次/分），音调适中，无振水音及血管杂音。
肛门及生殖器检查：
(1) 肛门直肠检查：患者肛门直肠未见异常，无肛裂、痔疮等病变。直肠指检显示括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄和压痛。指套退出时未见血性分泌物。
(2) 外生殖器检查：患者外生殖器发育正常，无畸形、溃疡或异常分泌物。
脊柱及四肢检查：脊柱形态正常，活动自如，无压痛和叩击痛。四肢形态无异常，无杵状指、趾，无静脉曲张或肌肉萎缩。下肢无水肿，足背动脉搏动有力，皮温正常，末梢感觉良好。双下肢未见色素沉着斑，关节活动自如，无红肿或压痛。
神经系统检查：患者神经系统生理反射存在，病理反射未引出。具体而言，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均正常。同时，廓车挛、踝阵挛等病理反射未出现。双侧巴氏征、奥本汉姆征、戈登征及霍夫曼征均为阴性。脑膜刺激征方面，无颈项强直、布氏征或克氏征等异常表现。
专科检查（根据各科室侧重不同书写）：无异常发现。
辅助检查：待补充具体检查结果。
病历摘要：患者因""入院，经查体发现生命体征平稳，双肺未闻及干湿啰音，心率在正常范围，心律整齐。腹部柔软，无压痛，肝脾未触及。神经系统生理反射存在，病理反射阴性。专科检查未见异常。待补充实验室及辅助检查结果后，将进一步完善初步诊断。
(1) 诊断依据：包含患者的主诉、症状的临床表现、详细的查体结果，以及实验室和器械检查的明确诊断依据。
(2) 鉴别诊断：列出与该疾病临床表现相似的其他可能疾病，并明确鉴别诊断的关键要点。
诊疗计划：
详细记录患者的护理常规等级、科室的行规护理要求，明确需要完善的检查项目，确定暂时用药方案，提出建议的治疗措施，并全面告知患者当前病情。
记录者与审阅者签名，以及签字时间，均为临床病例书写的重要部分。
主诉：精炼地描述患者的主要症状及持续时间，为医生提供初步的诊断线索。
现病史：详细叙述患者本次就诊的主要疾病首次发作的情况，包括诱因、性质、持续时间、程度，与进食或体位的关系，是否影响日常活动，伴随症状等。同时记录缓解方式及有意义阴性体征，用药情况（包括他人叙述的疾病或药物名称）和效果。还需描述患者自发病以来的神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重及体力变化情况。
既往史：了解患者的平素身体健康状况，询问结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，了解“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”和“脑血管疾病”的病史及治疗控制情况，询问输血史、外伤史和药物过敏史等。同时需记录预防接种史是否随当地计划免疫进行。
系统回顾：针对呼吸、循环、消化、泌尿生殖及造血等系统进行详细询问和检查，以排除或确认相关系统的潜在疾病。
6. 内分泌系统及代谢状况
患者无畏寒、多汗症状，无头痛或视力障碍，食欲正常，无烦渴、多尿现象。毛发分布均匀，第二性征无任何改变。
7. 神经精神系统
患者无头痛、失眠、嗜睡等不适，无喷射性呕吐，记忆力正常，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛等症状。同时，也未发现视力障碍、感觉及运动异常，性格稳定。
8. 肌肉骨骼系统
患者无关节肿痛、运动障碍，肢体无麻木感，无痉挛、萎缩或瘫痪史。
个人史
患者自幼生长于原籍，文化程度适中，无外地长期居住史。无疫区、疫水接触史，也未接触过工业粉尘、毒物、放射性物质。平日生活规律，否认吸毒、吸烟及饮酒史。
婚姻史
患者已婚，22岁时结婚，配偶健康状况良好，共同育有1子。
月经生育史
患者月经来潮正常，月经量适中，无凝血块及痛经现象。曾足月妊娠并因“胎膜早破”行剖宫产手术，产下一男婴，过程顺利，无流产、死产或难产经历。
家族史
患者父亲、母亲及兄弟均体健，家族无遗传病病史。
体格检查
体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征平稳。患者一般状况良好，发育正常，营养充足，神志清晰。皮肤黏膜弹性正常，颜色健康，未见异常皮疹或出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部淋巴结检查也未见异常。
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