护理病历书写—健康评估记录.pptx
健康评估 -健康评估记录一、护理病历书写的基本要求护理病历有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。是护理人员为护理对象提供护理的重要依据为护理教学和护理科研提供基本的资料是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一一、护理病历书写的基本要求1、内容要全面真实2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写4、书写要清晰、工整，各种记录有日期、时间、签名以示负责二、护理病历的格式与内容 目前我国护理病历主要用于临床住院病人内容包括：1.护理病历首页2.护理计划单3.护理记录4.健康教育计划二、护理病历的格式与内容 1.护理病历首页是病人入院后首次进行系统的健康评估记录内容：一般资料健康史身体评估辅助检查结果医疗诊断等格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用二、护理病历的格式与内容 日期护理诊断诊断依据护理目标护理措施评价2020-1-12清理呼吸道无效：与入量不足、痰液粘稠有关自述口渴，浓痰，不易咳出，尿量减少1.1日内口渴消失2.2~3日内痰液变稀，易于咳出3.病人能有效咳嗽4.家人能真确进行胸部叩击1.观察病人出入量、咳痰情况2.环境：室温 18~22℃ 湿度50 ％~60％3.体位：帮助病人采取舒适的体位。4.多饮水，1500ml/日5.按医嘱进行感染、雾化吸入等治疗。6.教会家人为病人正确实施胸部叩击。1.解决R2.进步I3.不变U4.恶化W2.护理计划单举例：二、护理病历的格式与内容 日期护理诊断2020.4.211.疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血、缺氧有关 2.潜在并发症：心律失常 3.潜在并发症：心力衰竭2020.4.241.便秘：与活动减少、饮食中缺乏粗纤维、体位改变等有关2.护理计划单举例：二、护理病历的格式与内容 3.护理记录是指护理对象在整个住院期间的健康状况及护理过程的全面记录包括：患者的主观感受身体评估及有关辅助检查的结果主要护理诊断实施的治疗和护理措施及其效果二、护理病历的格式与内容 3.护理记录类型：①一般患者护理记录 ②危重患者护理记录 ③手术护理记录 二、护理病历的格式与内容 一般患者护理记录单科别心内科 床号 13 姓名张广云 性别 男 年龄 65岁 住院号 123876 日期时间护理记录签名2020.4.2115：00患者因心前区疼痛3月，加重12小时,诊为急性下壁心肌梗塞收入院，于当日3pm入监护室。护理检查：体温 36.7 ℃，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压120/80 mmHg，患者神志清，表情惊恐。述胸部疼痛。入院即给予Ⅰ级护理，持续心电监护，并给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗，完善各项化验检查。已向患者及家属介绍环境及相关制度，并制定了护理计划，护理特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。张萍2020.4.2216：00患者仍述胸部胀痛感。按医嘱肌注度冷丁50mg，15min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕。心电监护未发现心律失常。3pm做心电图，示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高，与昨日无明显变化，说明病情较稳定。张萍3.护理记录举例：二、护理病历的格式与内容 4.健康教育计划内容包括：疾病的诱发因素、发生与发展过程可采取的治疗、护理方案有关检查目的及其注意事项饮食与活动的注意事项疾病的预防及康复措施小结护理诊断护理诊断的步骤与思维方法健康评估记录
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