SOAP病历模板
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SOAP病历
姓名:全大力 性别:男 年龄:65 职业:个体工商户 就诊时间:2022年11月15日
S (主观资料) :
主诉:间断头晕3月，加重2+天。
现病史:3月前无明显诱因出现头晕，偶感头疼，情绪激动可诱发，无畏寒发热，无咳嗽、咳痰、胸闷气短、眼花耳鸣等不适，未重视及未就医。2+天前头晕加重，头疼频发，头晕时间延长程度加重，遂来院就诊。患病以来精神一般，睡眠欠佳，饮食及大小便如常，体重无明显变化。自觉头晕影响生活。平素体健，否认“高血压、心脏病”等病史，否认过敏史。吸烟45年，15支/日，未戒烟；偶饮酒。已婚已育，与妻子、子女同住，家庭关系不和。说话较多，常与妻子、子女争吵，情绪经常激动，经济条件一般，有职工医保，很少主动就医。
父亲患“高血压”，67岁死于脑中风，长期大量吸烟:母亲患“高血压心脏病”。
0 (客观资料) :
面红体胖，性格开朗。
血压180/110mmHg，HR96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
A (评估) :
目前诊断:原发性高血压(II 期)
鉴别诊断:继发性高血压，嗜铬细胞瘤，脑肿瘤
存在的健康问题程度及预后:1）头晕头疼，影响生活2）长期存在不良吸烟史，家庭关系不和睦3）性格急躁，容易激动4）不愿意就医，医从性不佳
P (计划) :
诊断计划: 1、 心电图检查、X线胸（了解心脏情况）; 2、 血糖、血脂测定，肾功能检查；3必要时行头颅CT或头颅MRI。
治疗计划: 1、口服降血压药; 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d; 3、低脂饮食，咸少富含胆固醇食物，增食膳食纤维; 4、 控制饮; 5、控制体重，增加运动量；6.戒烟戒酒
健康教育计划: 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价; 2、生活方式和行为指导; 3、自我保健知识指导; 4、病人家属的教育。5.改善家庭关系，控制情绪，保持心情愉悦
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