暑假开学返校学生健康卡.docx
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1、学生健康卡（暑假版）学生健康卡（暑假版）学校名称：填报日期：姓名性别籍贯班级联系电话身份证号现住址暑假期间有无外出无外出最近一次何时返回本市有外出月日至月日至外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途径路线）外出返回目前，本人身体健康状况？健康，无症状发热（37.3 度以上） 干咳气促乏力其他症状本人有无开展过新冠肺炎核酸检测？如有检测，结果如何？有无阴性阳性检测日期近 14 天内，家庭成员有无出现以下情况？发热（37.3 度以上） 干咳气促乏力以上都无近 14 天内，本人及家庭成员是否到过中高风险疫情地区（或境外）？有没有近 14 天内，本人及家庭成员是否接触过中高风险疫情地
2、区（或境外）来人？有没有近 14 天内，本人及家庭成员是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病人（含无症状感染者）？有没有本人郑重承诺： 以上情况属实， 不存在任何隐瞒的情况。 如有不实， 本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。如我的小孩在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要隔离医学观察、送医治疗等应急措施，我同意学校采取相应措施，并及时到校处置。家长（监护人）签名：备注备注：1.此表于开学第一天提交给班主任老师；2.“近 14 天”是指开学的前一天起，往前计算 14 天；3.如出现发热、咳嗽等情况，需身体康复后携医院康复证明方可申请返校；4.如从中高风险疫情地区或境外返惠，需及时向社区（村）报告，并按要求进行医学观察，期满后且身体健康方可申请返校；5.如暑假期间有跨市、跨省外出，请准备好返惠的车票、机票等备查。
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