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心理健康状况调查表
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2.使你刚到心理不安的家庭因素是什么？
因自然灾害或车祸等突发事件导致亲人伤亡
父母感情不好或离异或分居
家庭经济紧张，父母下岗或负债
存在家庭暴力
家庭成员重病或重伤
家人对自身的期望过高
自身与家庭成员的关系紧张
其他
4.令你心理不安的学习因素是什么？
报考英语4级、6级或计算机考试等其他考试，但没通过
对所学专业缺乏兴趣或感到专业发展无前景
课业负担重，或因正在准备考研、靠公务员、出国等而引起心理压力过大
认真学习但成绩总不理想
无心听课或逃课现象严重
已出现不及格科目或重修
考试作弊被发现、将被退学或不能毕业
无明确的学习目标，感到迷茫
其他
6.令你感到不安的人际因素是什么？
封闭自我，不与家人或朋友交往
以自我为中心，在交往中过于强调自我
与他人发生严重人际冲突，如被人冤枉、排斥，受到歧视或遭遇校园暴力
角色困惑（不能根据不同角色定位与人交往）
性格内向、不善言谈，在社交场合感到过分紧张
与同学、室友关系紧张，如发生摩擦、争执
对老师有强烈不满或师生关系紧张
其他
8.什么生理机能使你心理不安呢？
睡眠障碍，如难以入睡、睡眠不足、易睡、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适等
饮食障碍，如暴饮暴食、过度节食、长期无食欲等
身体发现严重疾病；传染性疾病，如肝炎、肺结核；费用很高又难以治愈的疾病等
身体机能障碍，如四肢行动不便或有残疾等
其他
10.是什么情绪情感使你心理不安呢？
感情受挫，如恋情出现危机、失恋、单相思情绪失控等
抑郁，如情绪低落、表情苦闷、思维迟钝、行动缓慢、整日沉默无语等
焦虑，如担心考试不及格、人际关系不和、失恋等
暴躁易怒、对外界反应过敏、容纳性低、对于解决外界矛盾缺乏理性思考
敏感多疑、对某些东西过度恐惧、经常怀疑外界环境对自身产生不利影响
有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感
神经衰弱，如头晕、脑胀、耳鸣、失眠、记忆力减退、注意力难集中、学习效率明显下降等
情绪明显不同于往常，焦虑不安、常常哭泣、行为怪异粗鲁
心里总是笼罩着一种不安全感，常处于莫名其妙的紧张和焦虑状态
情绪波动大、喜怒无常，无法自我控制
其他
12.你是因什么行为异常而感到心理异常？
网络成瘾，整日沉迷网络游戏、网络聊天
难以适应生活、学习、经常旷课
酗酒无度、赌博无常
做事追求完美无缺，否则会感到焦虑、紧张，按自己的想法要求别人，妨碍他人自由
反应力减慢，不能集中注意力思考、推理、判断问题
存在明显的攻击性行为和暴力倾向
出现强迫性行为，例如强迫性洗手，数数等
其他
14.你感到的心理危机有哪些？
出现不良的躯体反应，如肌肉紧张、头痛、心痛；睡眠紊乱，无食欲，消化不良等
谈论过自杀并考虑过自杀方法，包括在博客、日志、个签、留言、信件或只言片语中流露死亡念头
无缘无故收拾东西，向人道谢、告别、归还所借物品、赠送纪念品
逃避现实，回避与他人接触，不愿见人
社会退缩，放弃以前的兴趣
遭遇性伤害，如性暴力、性侵犯、意外怀孕等
遭遇灾难性事故，心理承受重大创伤感
其他
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