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居民健康档案的关键要点与常见问题解答

泰然健康网
2025-05-01 04:02

接下来，我们将深入探讨居民健康档案的相关内容。

即便居民健康档案中包含健康体检表和随访记录，但若其内容记录不全面，这算作健康档案的更新吗？
答：这应被视为更新。
健康档案的更新定义为“档案中存在动态记录”。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，动态记录指的是在一年内与患者医疗记录相关联或包含符合相应服务规范要求的公共卫生服务记录的健康档案。因此，只要档案在最近一年内增加了医疗记录或相关公共卫生服务记录，即可视为动态记录，从而确认档案已更新。在为0-6岁儿童建立健康档案时，我们并不要求填写个人基本信息表。那么，这种情况下，我们该如何统计建档数量呢？当这些儿童成长到6岁以后，他们是否需要重新填写个人基本信息表呢？
答：通过“新生儿访视记录表”来统计建档数；需要重新填写。
在为0-6岁儿童建档时，我们可以将“新生儿访视记录表”视为健康档案中的“个人基本信息表”。完成档案封面填写后，即可确认建档，并纳入辖区居民建档人数统计。至于儿童成长至6岁后，确实需要重新填写个人基本信息表，以确保档案的完整性和准确性。
7岁及以上的儿童，我们将其纳入一般人群进行管理。在建立健康档案时，他们需要像成年人一样，详细询问并填写“个人基本信息表”，以此作为建档的依据。

另外，对于在校学生这一特殊群体，他们在填写个人基本信息表时，可能会遇到“职业”这一栏的选项。在这种情况下，他们可以选择填写“无职业”，以准确反映其学生身份。
4. 若无工作经历，应如何填写个人基本信息表中的“工作单位”栏？
答：根据个人实际情况进行填写，具体如下：
《规范》指出，对于在岗人员，应填写当前所在工作单位的全称；若已离退休，则需填写最后工作单位的全称。对于下岗待业或无工作经历者，应在表格中明确注明。对于未成年人，可选择填写“未成年”或“无工作”。若为务农者，可直接填写“务农”。其他任何情况都应具体阐述。
5. 在填写个人基本信息表时，“残疾情况”栏的依据是什么？是以医生现场判断为准，还是必须提供残疾证明？
答：通常情况下，应依据残疾证明或疾病诊断来填写。但若存在某些特殊情况，如脑卒中后遗症（半身不遂）、失明或言语障碍等，且能现场判断但缺乏残疾证明，则可填写相应的残疾类别，如肢体残疾、视力残疾或言语残疾等。
6. 在进行健康体检时，若《规范》所要求的肝功能检查项与实际体检表中的项目存在差异，应如何处理？
答：在具体实施时，若地方经费允许，建议优先考虑增加体检项目，以满足《规范》的要求。同时，需明确国家免费检查项目范围，以确保体检的准确性和规范性。
7. 在填写健康体检表的“主要用药情况”栏时，应如何准确描述？
答：该栏目的填写内容需清晰明确，涵盖用药对象、具体用药时间以及患者的主要用药情况。根据《规范》中的相关说明，主要用药情况专指“长期服药的慢性病患者在最近1年内所使用的主要药品”。因此，在填写时，应明确指出用药对象为“长期服药的慢性病患者”，用药时间限定为“近一年内”，并详细记录“主要用药”的具体情况。
8. 在健康体检表中，“健康评价”和“健康指导”栏应如何准确填写？
答：“健康评价”涵盖了对疾病及身体、心理异常状况的评估。具体而言，它涉及新发疾病或原有疾病控制不佳、病情加重或进展的判断，以及对超重肥胖、生活不能自理等身体状况，以及其他体格检查、辅助检查中发现的异常结果的评估。而“健康指导”则主要围绕处理意见和建议展开，包括针对疾病或异常检查结果的具体处理建议，以及对危险因素控制措施的推荐。
9. 对于血压测量值在正常范围内的高血压患者，其健康体检表应如何恰当记录？
答：这类患者仍需接受健康管理，并遵循相应的记录规范。具体来说，一旦确诊为原发性高血压并纳入管理，无论其血压是否处于正常范围，都应按照高血压患者健康管理服务规范进行持续管理。在健康体检表的相应栏目中，需进行患病记录，并纳入慢性病患者健康管理范畴。若体检时血压保持正常，病情稳定且无加重或进展迹象，同时其他辅助检查结果亦无异常，则“健康评价”栏可评估为无异常情况。
10. 当体检时血压测量值超出正常范围，应如何进行恰当评价与记录？是简单标注“血压高”，还是需进一步明确诊断为高血压一级或二级？
答：在体检过程中，若首次发现血压超出正常范围，应初步标注为“血压高”，并建议于非同日进行复查，以进一步确诊。若体检时发现新确诊的高血压患者，或已纳入健康管理的高血压患者其血压控制不理想，需要进行评价，则可填写为“高血压、血压控制不满意”。
需注意，根据《规范》要求，健康评价本身并不需要包含高血压的具体分级。然而，《规范》同时也指出，在条件允许且人员经过规范培训的地区，可以参照《中国高血压防治指南》对高血压患者进行更为精细化的健康管理。
11. 在“健康指导”栏中，“纳入慢性病患者健康管理”项的填写，是否适用于一般老年人和结核病患者？
答：对于未患慢性疾病的一般老年人及肺结核患者，无需在“健康指导”栏中填写“纳入慢性病患者健康管理”。
目前，健康体检表主要针对老年人、高血压患者、2型糖尿病患者以及严重精神障碍患者进行年度健康体检。对于这类重点人群，体检后的“健康指导”栏会涉及定期随访和健康体检。然而，对于一般居民的健康检查，该栏目的填写可作参考。特别指出，结核病患者的健康管理有其特定要求，具体填写需遵循相关规范。
12. 在健康体检表的听力检查部分，若发现一侧耳朵存在听力问题，应如何准确填写？
答：应填写为“2听不清或无法听见”。

在健康体检中，视力、口腔、听力和运动功能检查都是重要的初筛环节。一旦发现一侧听力受损，需及时记录为“2听不清或无法听见”，并建议受检者接受进一步的专业检查。
13. 在健康体检表中，“血压”这一项区分了左右两侧。那么，对于老年人体检来说，是否需要测量两侧的血压呢？
答：是的，需要测量双侧血压。
在当前的健康体检标准中，明确要求对老年人进行双侧血压的测量。这是为了更全面地了解老年人的心血管健康状况。当然，如果未来有新的权威性标准或明确要求，我们将遵循新的规定执行。
14. 在健康体检表的“健康指导”部分，针对超重或肥胖的个体，应如何填写减重目标值呢？
答：应填写为“减至xx公斤”。
在“危险因素控制”栏中，为超重或肥胖者设定的减重目标值，是根据其个人情况，明确在下次体检前需达到的减重标准。这个目标值并非理想体重，而是具体到公斤数的实际减重指标。因此，在填写时，应明确指出是“减至”而非“减少”某个公斤数。
15. 如何应对个人基本信息表与2011年版编号差异带来的录入难题？
答：应依据规范进行相应修改，并确保在2018年前全面采用新表单。

在处理个人基本信息表与2011年版对接的问题时，各地需遵循具体安排，以确保顺畅执行。《规范》中，关于“民族、文化程度、职业、血型”等选项或编号的改动，均依据国家相应信息标准进行，因此，务必按照要求进行相应的调整。同时，需考虑信息系统设计修改、基层人员培训及应用过程等过渡因素，并确保在2018年前全面改用新表单，同步进行信息录入工作。
16. 居民健康档案的终止日期（如死亡、迁出、失访等）应如何记录？
答：这些终止日期信息应详细记录在“个人基本信息表”上。此外，对于那些被纳入健康管理的特定人群，如慢性病患者、孕产妇和儿童等，其档案的终止日期及原因还需在健康管理的相应随访记录中加以注明。