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做真做实居民健康档案，考核掌握四大要点（附常见扣分列表）

泰然健康网
2024-12-28 23:10

近期，经常有读者问到我关于居民健康档案考核的相关问题，尤其突出的是居民健康档案不真、不实的问题如何解决，邀请我探讨克服的对策以及考核秘籍。今天笔者结合自己多年从事基本公共卫生服务项目的体会，从四个健康档案的考点出发，谈一下我自己在居民健康档案管理方面的感悟，仅供大家参考。01考点一、档案真实性真实性是健康档案的生命。我国2009年开始实施国家基本公共卫生服务，在建立居民健康档案初期，甚至处于摸索探索阶段，各地确实存在一味地追求健康档案数量进行“闭门造车”唯速度论英雄，忽略健康档案真实性的问题，也可以说是直接导致今天健康档案不真、不实隐患的历史“源头”。建立健康档案对居民个人而言，个人基本信息比如：药物过敏史、暴露史、既往史、家族史、遗传史、残疾情况等情况真实、完整、规范记录的要求属于“底线”思维，犹如高楼大厦平地而起，个人基本信息表其重要性不言而喻这是“地基”。如果地基不稳，建立起来的居民健康档案形同摇摇欲坠的高楼大厦。主要考点：居民健康档案的真实性核查

常见扣分点：

存在以下情况可以判定为：不真实档案。1.提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（在我们给您打电话之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？）2.访谈情况与个人基本信息表不符：否认检查（自己提供）血型，有血型记录。3.访谈情况与个人基本信息表不符：否认签字，有签字记录。4.访谈情况与个人基本信息表不符：5.药物过敏史、既往史不符。如果健康档案的真实性差，那么在此基础上建立起来的健康档案会毫无价值而言，一批假的人群发病数据，一群假的重点服务人群，一堆没有任何研究价值的报表等。

02考点二、档案规范性规范性是健康档案的根基。俗话说：“干活不由东，累死也无功”。我国先后出台了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《规范（2011年版）》和《规范（2017年版）》供各地学习，规范性说白了就是一把尺子。在实际工作中，基层公卫人员积累了丰富的工作经验，从事工作的时间一长，忽视了对规范的学习领悟，唯“经验论”，不再深入学习研究规范内容，导致健康档案相关表格填写的规范性较差。主要考点：

居民健康档案的规范性核查

常见扣分点：

存在以下情况可以判定为：不规范档案（可多选，有1项及以上）1.性别；2.出生日期；3.联系电话；4.电话号码错号或不存在；5.血型（确为拒查不算）；6.药物过敏史；7.既往史；8.家族史；9.残疾情况；10.本人签字；11.身份证号码。不能严格按照《规范（2017年版）》的要求对个人基本信息表、健康体检表、随访服务记录表、健康检查记录表等进行填写，凭借自己的理解随意发挥。

03考点三、档案使用率使用率是健康档案的价值。居民健康档案一旦建立起来，搬上议事日程就得使用。目前，各地也都通过各种媒体、公众号、小程序等媒介宣传健康档案的查询使用流程，通过建立健康积分机制等形式，居民健康档案的利用取得了一定的成效。对于文化程度较高的城市人群而言，在年度就诊次数、基本公卫随访次数、接受健康教育次数、体检次数、诊疗费用分析、患病情况等方面发挥了很大的作用。在农村，老年人居多，使用老年手机的人群占到很大一部分比重，一定程度上影响了居民健康档案的查询和使用率。主要考点：居民健康档案使用率常见扣分点：

存在以下情况可以判定为：健康档案使用率低

1.居民建立健康档案后年度再无健康体检记录；2.老年人、高血压、糖尿病患者等重点人群无健康体检记录表；3.高血压、糖尿病患者无随访记录表；4.居民参与健康教育宣传活动没有记录；5.无新冠肺炎疫苗接种记录等。

无论情况如何，至少还应该加强在这方面的宣传，提高农村老年居民的知晓率，进而提高居民健康档案的利用率。

04考点四、档案开放率开放率是健康档案的方向。随着互联网+医疗服务、互联网+公卫服务的智能化、信息化赋能在基层医疗卫生机构的普及，健康档案向居民开放的紧迫性加快。

主要考点：

居民健康档案开放率

常见问题：

由于当地的信息化程度较低，居民无法通过微信公众号、小程序、APP等媒介实现申请自主建档、查询个人健康档案，自主纠错和修改等功能，所以就影响到健康档案的开放查询。居民健康档案的开放也成为实现居民医疗就诊信息互联互通、信息共享且势在必行的趋势。尽管现在居民健康档案的开放程度受到各种因素的影响，还比较局限。但下一步，通过各级部门的通力合作，定会在短时间内，打通各种壁垒和束缚瓶颈，实现居民健康档案开放途径的多点开花。路虽远，行则将至；事虽难，做则必成。只要我们做好以上四个方面，扎实做好居民健康档案的复核，继续秉承严谨、认真、仔细、踏实、务实的作风。那么，居民健康档案不真、不实的问题也将迎刃而解。