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心理健康教育工作报表.doc

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2025-05-03 13:34

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1、表一湖南科技大学大学生心理健康状况月报表（学院）（单周周五报送学工处心理健康教育中心）学院机电工程学院呈报时间心理辅导老师王虎联系方式13787323953本院学生心理状况精神问题学生（如：出现幻视、幻听等幻觉，思维混乱、言语夸大、行为异常等，无法进行正常的学习和生活）没有有（例）具体情况（学生姓名、性别、学号）：情绪异常学生（如：情绪大起大落、异常低落或异常高涨等，严重影响正常的学习和生活）有 1 （例）具体情况（学生姓名、性别、学号）：有重大突发事件学生（如：家庭重大变故、学业挫折、感情挫折、有严重身体疾病等）有 1 （例）具体情况（学生姓名、性别、学号）：重点追踪学生（如：

2、出现过自杀行为包括自杀未遂、有过自杀意念等心理危机学生以及因心理问题复学学生）没有有（例）具体情况（学生姓名、性别、学号）：针对重点学生所做工作心理辅导老师意见：签名：年月日学院领导意见：副书记签名：（盖章）年月日备注：1、如有重点追踪学生，请同时填报表三：湖南科技大学重点学生追踪反馈表；2、若有心理危机突发事件，请及时填报表四：心理危机突发事件报告表。3、表格篇幅不够可以自行调整。表二湖南科技大学大学生心理健康状况周报表（班级）（每周四报送学院心理辅导老师）学院班级班级心理委员联系方式呈报时间本班学生心理状况精神问题学生（如：出现幻视、幻听等幻觉，思维混乱、言语夸大

3、、行为异常等无法进行正常的学习和生活）没有有（例）具体情况（学生姓名、性别、学号）：情绪异常学生（如：情绪大起大落、异常低落或异常高涨等，严重影响正常的学习和生活）没有有（例）具体情况（学生姓名、性别、学号）：有重大突发事件学生（如：家庭重大变故、学业挫折、感情挫折、有严重身体疾病等）没有有（例）具体情况（学生姓名、性别、学号）：重点追踪学生（如：出现过自杀行为包括自杀未遂、有过自杀意念等心理危机学生以及因心理问题复学学生）没有有（例）具体情况（学生姓名、性别、学号）：班级心理委员意见：签名：年月日班主任意见：签名：年月日备注：1、如有重点追踪学生，请同时填报表三

4、：湖南科技大学重点学生追踪反馈表；2、若有心理危机突发事件，请及时填报表四：心理危机突发事件报告表。3、表格篇幅不够可以自行调整。表三湖南科技大学重点学生追踪反馈表学院填报时间：姓名性别目前就读班级学业状态（请在相应状态下划勾，并按要求填写）1、休假起止时间：2、休学起止时间：3、已毕业毕业时间：4、退学退学时间：5、在校读书(1)原班跟读(2)转班就读目前状况（含学业、生活、人际关系、情绪等方面）家庭情况（含家庭住址、家庭结构、经济水平、家庭教育情况、有无家族病史、其他需要报告的内容）学院已采取的措施学院将采取的措施心理辅导老师意见：签名：年月日学院意见：副书记签名（公章）年月日备注：表格篇幅不够可以自行调整。表四湖南科技大学心理危机突发事件报告表学院填报时间：姓名性别学号联系电话心理辅导老师联系方式上报时间学生基本情况（家庭情况如家庭结构、经济水平等；成长经历及重大生活事件等；在校学习、人际关系等；）危机发生情况：心理辅导老师签名：学院处理措施：副书记签名：盖章：心育中心意见：签名：盖章：备注：表格篇幅不够可以自行调整。

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关键词：心理健康教育工作报表

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