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重磅更新！2025 ADA糖尿病护理标准解读

泰然健康网
2025-05-08 09:17

前言

由美国糖尿病协会（ADA）制定的《糖尿病护理标准》以其科学性和实用性，指导着临床医生的诊疗实践。随着医学证据不断涌现，ADA标准亦与时俱进，每年更新治疗策略。近期，ADA发布了2025版糖尿病护理标准（以下简称“2025 ADA标准”），指南的第11章节对慢性肾脏病（CKD）和风险管理进行了修订与更新，本文对新增内容进行整理，以飨读者。

一、慢性肾脏病（CKD）

肾功能评估与监测

11.1a：所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者，应至少每年评估1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR），及早筛查CKD，推荐等级为B。

11.1b：对于已确诊CKD的患者，应根据肾脏病的不同阶段，每年监测1-4次尿白蛋白（如UACR）和eGFR，以评估疾病进展，推荐等级为B。

图1 CKD进展、心血管疾病风险和死亡率风险

血糖与血压管理

11.2：优化血糖管理，以降低CKD风险或延缓其进展，推荐等级为A。

11.3：优化血压管理（目标＜130/80mmHg），并减少血压波动，以降低CKD风险或延缓其进展，同时减少心血管风险。

11.4a：对于患有糖尿病和高血压的非妊娠患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），尤其是对于尿白蛋白水平中度升高（UACR 30～299mg/g）的患者，推荐等级为B；对于尿白蛋白显著升高（UACR ≥300mg/g）和/或eGFR＜60mL/min/1.73m²的患者，强烈推荐使用至最大耐受剂量，以防止CKD进展并减少心血管事件，推荐等级为A。

11.4b：在使用ACEI、ARB或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）时，需监测血清肌酐和血清钾水平；使用利尿剂时，需监测低钾血症。定期检查和在用药开始后7–14天内监测，推荐等级为B。

11.4c：对于血压正常、UACR正常（＜30mg/g）和eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB进行CKD的初级预防，推荐等级为A。

11.4d：对于血清肌酐轻度至中度升高（≤30%）且无细胞外液缺乏症状的患者，建议继续使用肾素–血管紧张素系统抑制剂（RASI）治疗，推荐等级为A。

药物治疗

11.5a：对于患有2型糖尿病和CKD的患者，建议使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，以减少CKD进展和心血管事件，适用于eGFR ≥20mL/min/1.73m²的患者，推荐等级为A。

11.5b：对于患有2型糖尿病和CKD的患者，建议使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA），以减少心血管风险和CKD进展，推荐等级为A。

11.5c：对于患有CKD和尿白蛋白升高的患者，推荐使用非甾体类MRA（若eGFR≥25mL/min/1.73m²）。应监测钾水平，推荐等级为A。

特殊人群与转诊

11.6：备孕女性应避免使用可能对胎儿有害的降压药物；若已使用，怀孕前应切换为更为安全的抗高血压药物，推荐等级为B。

11.7：对于患有CKD且尿白蛋白≥300mg/g的患者，应减少尿白蛋白≥30%以减缓CKD进展，推荐等级为B。

11.8：对于患有非透析依赖性G3期或更高阶段的CKD患者，蛋白质摄入量应为每日0.8g/kg；对于透析患者，建议考虑每日摄入1.0–1.2g/kg蛋白质，推荐等级为B。

11.9：对于尿白蛋白水平持续升高和/或eGFR持续下降的患者，或eGFR＜30mL/min/1.73m²的患者，应转诊至肾脏病专科进行评估，推荐等级为A。

11.10：对于肾脏疾病原因不明确、无规范管理、病情进展快的患者，应尽快转诊至肾脏病专科进一步治疗，推荐等级为B。

二、糖尿病与CKD的流行病学

CKD可进展为肾衰竭、透析或肾脏移植，是终末期肾病（ESKD）的主要原因。糖尿病患者的CKD发病率为20%~40%，通常在1型糖尿病发病10年后出现（最常见的表现为确诊1型糖尿病后5至15年）。但在2型糖尿病患者中，CKD可能在确诊时就已存在。此外，在1型或2型糖尿病患者中，CKD的存在显著增加了心血管风险和医疗成本，应该重点关注成人因糖尿病导致的CKD。

三、尿白蛋白和eGFR的评估

尿白蛋白的筛查

正常的尿白蛋白排泄量应定义为＜30mg/g，中度升高的白蛋白尿为30～299mg/g，严重升高的白蛋白尿定义为≥300mg/g。由于尿液浓度受水化状态的影响，容易出现假阴性和假阳性结果，定时或24小时尿液收集方法较为繁琐，且对预测或准确性帮助不大，因此筛查尿白蛋白最简便的方法是通过随机尿液样本检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。

UACR是一个连续测量值，由于尿白蛋白排泄量的生物学变异性较高（>20%），在3至6个月内收集的三个UACR样本中，应有两次异常，才可判定存在中度或重度升高白蛋白尿。运动（24小时内）、感染、发热、心力衰竭、高血糖、月经以及高血压可能影响UACR的升高。

此外，近期一项分析显示，UACR在1个月内每周测量时存在变异性，因此，需要重复测量并跟踪随时间的变化趋势，以正确监测UACR的变化。随机尿液样本用于测定UACR足以进行初步筛查，并可用于糖尿病患者白蛋白尿的持续监测。

eGFR的评估

eGFR是通过血清肌酐和经过验证的公式计算得出，持续eGFR<60mL/min/1.73m²和/或尿白蛋白值>30mg/g说明肾功能受损，但对于70岁以上老年人的临床诊断最佳阈值存在争议。建议采用不包含种族变量的CKD流行病学合作（CKD-EPI）肌酐公式来估算eGFR，算法中不使用种族作为变量。建议增加使用胱抑素C与血清肌酐联合使用，比单独使用任何一种标志物更准确，有助于做出更好的临床决策。

四、糖尿病患者的CKD诊断

正常的尿白蛋白排泄量应定义排除其他肾脏损伤原发性病因后，糖尿病患者的CKD出现白蛋白尿和/或eGFR降低，还有典型其他表现包括糖尿病病程较长、视网膜病变。但1型糖尿病患者很少在没有视网膜病变的情况下发生肾脏疾病，而在2型糖尿病中，视网膜病变对于由糖尿病引起的CKD的敏感性和特异性仅为中等，参考意义不大。糖尿病合并CKD患者考虑非糖尿病性肾病的因素有以下几点：1型糖尿病病程＜5年；活动性尿沉渣（含有红细胞或白细胞或细胞管型）；长期控制血糖；eGFR快速下降；快速增加或非常高的UACR或尿蛋白/肌酐水平；无视网膜病变的1型糖尿病患者（表11.1）。

表11.1 糖尿病合并CKD患者考虑非糖尿病性肾病的因素

五、CKD分期

G1和G2期CKD的特征是存在高白蛋白尿但eGFR保持在≥60mL/min/1.73m²，而G3至G5期CKD则以eGFR的逐渐降低为特征，在任何eGFR水平下，白蛋白尿的程度与心血管疾病、CKD进展和死亡率的风险相关。KDIGO指南推荐一种更全面的CKD分期方式，该分期在所有eGFR阶段都纳入白蛋白尿的评估，eGFR水平对于药物剂量的调整或使用限制至关重要，白蛋白尿的程度应影响降压药物或降糖药物的选择。

六、急性肾损伤

AKI表现为血清肌酐在短时间内持续升高或eGFR的快速下降，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生AKI的风险更高。其他AKI的风险因素包括预先存在的CKD、使用导致肾脏损伤的药物（非甾体抗炎药）、某些静脉造影剂（碘化放射性对比剂）以及改变肾血流和肾内血流动力学的药物。

1、降压药物：许多降压药物（例如利尿剂、ACEI和ARB）可以通过降低血容量、改善肾血流和/或肾小球滤过增加AKI风险。使用RASI（如ACEI和ARB）时，血清肌酐升高（高达基线的30%）不是导致AKI的原因，在没有容量减少的情况下，血清肌酐增加<30%时，不应停用ACEI和ARB。

2、SGLT2抑制剂：可能通过利尿导致容量减少，尤其是与利尿剂或其他减少肾小球滤过的药物联合使用时，引起AKI风险更大，然而，随机对照试验并未发现SGLT2抑制剂在晚期肾脏疾病或正常肾功能的高心血管风险患者中增加AKI风险。

3、非甾体类MRA：在用于减缓肾脏疾病进展时，并不增加AKI的风险。

AKI与CKD进展风险增加和其他不良健康结果相关，对于AKI的及时诊断和治疗至关重要。

七、CKD并发症的监测

当eGFR低于60mL/min/1.73m²（即CKD第3期或更高阶段）时，CKD的并发症风险增高，并随着CKD的进展而加重。建议CKD3期患者每6~12个月进行一次评估，CKD4期患者每3~5个月进行一次评估，CKD5期患者每1~3个月进行一次评估，或者根据症状或治疗反应更改治疗方案（表11.2）。

表11.2 CKD并发症的评估

白蛋白尿和eGFR的评估

为了监测CKD的进展、评估CKD并发症的风险、合理调整药物剂量，建议每年监测一次白蛋白尿和eGFR。

接受ACEI、ARB或MRA治疗且eGFR<60mL/min/1.73m²的个体应定期测量血清钾水平，因为这些药物可能导致低钾血症，而低钾血症与心血管风险和死亡率相关，此外，eGFR处于较低范围的个体应注意药物剂量，尽量减少肾毒性，并评估潜在的CKD并发症风险。

UACR的评估

建议每年定期监测UACR，尤其是诊断为蛋白尿、使用ACEI或ARB治疗至最大耐受剂量、以及达到血压目标的患者。持续的监测可以评估治疗反应和疾病进展，并有助于评估患者对ACEI或ARB的治疗反应。此外，在2型糖尿病患者中使用ACEI或ARB治疗的临床试验中，将蛋白尿降低至<300 mg/g肌酐或从基线降低>30%与改善肾脏和心血管结局相关，因此建议应调整药物剂量以最大限度地降低UACR。

总的来说，降低蛋白尿的干预措施包括：血糖管理；血压管理；用ACEI或ARB治疗；戒烟；减肥；饮食模式的改变（减少盐的摄入和/或蛋白质的摄入）；用SGLT2抑制剂、MRA或GLP-1 RA治疗（表11.3）。

表11.3 降白蛋白尿的干预措施

八、CKD的预防

CKD的一级预防

在糖尿病患者中，目前唯一有效的CKD一级预防干预措施是血糖（A1C目标为＜7%）和血压管理。

干预措施

（1）蛋白质摄入

对于3至5期非透析依赖性CKD患者，建议每日膳食蛋白质摄入量为0.8g/kg体重（推荐日摄入量），与较高水平的膳食蛋白质摄入相比，这一水平可延缓GFR下降，且随着时间推移效果更为显著。每日膳食蛋白质摄入量较高（>20%的每日热量来自蛋白质或>1.3g/kg/天）与白蛋白尿增加、肾功能更快丧失以及心血管疾病死亡率相关。低蛋白饮食模式应在有经验的医疗专业人员指导下进行。

（2）限制膳食钠摄入

限制膳食钠摄入（<2300mg/d）有助于管理血压并降低心血管风险，而个体化膳食钾摄入可能需要管理血清钾浓度。膳食钠和钾的摄入建议应根据合并症、药物使用、血压和实验室数据进行个体化调整。

（3）RASI

RENAAL、IDNT和IRMA 2等研究结果均已证实，ACEI和ARB可以显著降低2型糖尿病患者的肾脏事件和心血管事件，存在中度至重度白蛋白尿（UACR 30-299mg/g至UACR ≥300mg/g）以及eGFR低于60mL/min/1.73m²的患者，推荐使用ACEI或ARB。

（4）降糖药物

已有多项研究证实降低血糖有助于预防CKD及其进展。对于患有2型糖尿病和已确诊CKD的患者，在选择降糖药物时需要谨慎选择用药方案，特别是eGFR降低时，可用药物的选择会受到限制。当eGFR<60mL/min/1.73m²时，可能需要调整药物剂量：

二甲双胍

美国食品药品监督管理局（FDA）建议根据eGFR指导治疗：

1）eGFR<30mL/min/1.73m²的个体禁用二甲双胍；

2）在使用二甲双胍期间应监测eGFR；

3）当eGFR降至<45mL/min/1.73m²时，应重新评估药物方案；

4）eGFR<45mL/min/1.73m²的个体不应起始使用二甲双胍；

5）对于eGFR在30~60mL/min/1.73m²的个体，在进行碘化造影剂影像学检查时或之前，应暂时停用二甲双胍。

SGLT2抑制剂、GLP-1 RA

多项研究表明，SGLT2抑制剂和GLP-1 RA具有心血管保护作用，SGLT2抑制剂还具有肾脏保护作用，选择降糖药物应考虑个体的风险（包括心血管和肾脏风险，而不仅仅是血糖管理），还有对体重的影响、其他不良反应、成本。1）eGFR≥20mL/min/1.73m²的2型糖尿病患者，建议使用SGLT2抑制剂；2）GLP-1 RA可以降低心血管事件风险和低血糖风险，并延缓CKD进展，如果心血管疾病风险是主要病因，建议使用GLP-1 RA。

MRA的使用

由于具有高钾血症风险，MRA在糖尿病和CKD患者中的相关研究较少，现有数据表明，MRA对减少白蛋白尿具有持续的益处，非甾体类MRA如非奈利酮，在减少CKD进展和心血管事件方面显示出显著效果。

九、转诊条件

1、患者的尿白蛋白水平持续增加和/或eGFR持续下降和/或eGFR低于30mL/min/1.73m²；未确定肾脏疾病的病因；2、存在并发症（如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、尽管血压管理良好但白蛋白尿显著增加、代谢性骨病、难治性高血压或电解质紊乱）；3、晚期肾脏病（eGFR<30mL/min/1.73m²）需要肾脏替代治疗。应考虑将患者转诊至肾内科，通过跨学科的合作，可以优化患者的治疗结果，延缓CKD的进展。

参考文献：

American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025 Jan 1;48(Supplement_1):S239-S251.

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