执业医师注册健康体检表参考模板范本.doc
文档编号：167802 发布时间：2022-09-08 格式：DOC 页数：3 大小：369.01KB
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1、精品实用文档系列 ( (标准标准 完整完整 实用实用 可修改可修改) ) 实用文档 执业医师注册健康体检表执业医师注册健康体检表 体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 小二寸免冠近照 体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地 民 族 既往病史 家 族 史 外 科 甲状腺 脊柱 医师签字： 淋 巴 四肢 肛 门 关节 泌尿生殖器 其 它 内 科 血 压 医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹 部 器 官 肝 脾 其 它 胸部 X 线透视 医师签字： 心 电 图 医师签字： 转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字： 五 眼 视右 矫正右 其 医师签字： 官 科 力
2、 左 视力 左 它眼疾 耳 听力 右 耳 疾 左 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 其 它 主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示） 1心血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体） ： 5慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2体检后此表交注册机关。 3X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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