健康体检表模板.doc
文档编号：265396 发布时间：2023-06-15 格式：DOC 页数：3 大小：43KB
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-1-健康检查表健康检查表 姓 名 性 别 出生年月 正面免冠 白底小2寸 彩色近照 身份证号 联系电话 工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）精神病 有无 癫痫病 有无 癔症 有无 严重的神经官能症 有无 吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无 慢性肾炎 有无 尿毒症 有无 传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无 过敏史 其他：家族史：内 科 血压 /mmHg 心脏 医师意见 签字 肺 肝、脾 神经系统 其他 外 科 身高 cm 体重 Kg 医师意见 签字 甲状腺 浅表淋巴结 皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖器 其他 眼 科 裸眼 视力 右 矫 正 视 力 右 色觉功能 医师意见 签字 左 左 眼底 其他 耳 鼻 喉 科 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 唇腭 嗅觉 -2-耳鼻咽喉 其他 签字 心电图检查 医师签名：胸部 X 线检查 医师签名：腹部超声检查 医师签名：检验项目 血常规 白细胞总数(WBC)及分类 血红蛋白（HGB）红细胞总数(RBC)血小板计数(PLT)血生化 丙氨酸氨基转移酶(ALT)尿素氮(BUN)天冬氨酸氨基转移酶（AST）肌酐(CR)体检结果：主检医师签字：（体检医院印章）填写日期：年 月 日 -3-
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