1型糖尿病
概述
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疾病定义
1型糖尿病（T1DM）是由于胰岛β细胞破坏、胰岛素绝对不足引起的一种糖尿病，一般青少年期起病，发病时多食、多饮、多尿和消瘦的“三多一少”症状明显，或者直接以酮症酸中毒的较重疾病状态发病。
1型糖尿病病因不明，有明确原因导致β细胞破坏的糖尿病不属于1型糖尿病。
流行病学
100位糖尿病患者中约有5位患1型糖尿病，他们多于儿童或青少年时期起病，也有成年人发病的情况。在儿童及青少年糖尿病患者中，1型糖尿病所占比例约为80%~90%。
1型糖尿病的发病率在全球呈显著上升趋势。我国儿童1型糖尿病发病率较低。2000年世界卫生组织（WHO）数据显示，我国儿童1型糖尿病发病率为每年0.59/10万。
疾病类型
按照是否存在自身免疫机制分为：自身免疫性和特发性。自身免疫性1型糖尿病按照起病急缓可分为：急发型和缓发型。
还有一种发病急骤且凶险的类型，被称为暴发型1型糖尿病，但具体发病时间和凶险程度，学术界并没有明确，“症状”部分会有所说明。
病因
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1型糖尿病的病因尚未完全阐明，多种因素（自身免疫、遗传、病毒感染等）都可能导致胰岛β细胞破坏，诱发1型糖尿病。
基本病因
正常情况下，人体血糖水平升高时，胰岛β细胞可以产生足够的胰岛素来调节血糖。大多数1型糖尿病患者由于自身免疫系统的紊乱，β细胞被严重破坏，胰岛素分泌绝对不足，从而导致血糖升高。
遗传因素：同卵双胎患1型糖尿病的一致性可达50%，但父母遗传给子女的概率却很低，若双亲中有一人患1型糖尿病，子女患病的风险仅有2%~5%。病毒感染：腮腺炎病毒、风疹病毒、肝炎病毒、脑-心肌炎病毒等感染可增加患病风险。接触某些有毒化学物质，如杀鼠剂等。症状
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1型糖尿病多在20岁前起病，其症状在不同的阶段有所不同。
典型症状
临床前期
可无临床症状，但患者的胰岛β细胞功能逐渐减退。
发病初期
暴发性1型糖尿病：起病最急，会突然出现“三多一少（多饮、多食、多尿、体重减轻）”的典型症状，以及类似急性胰腺炎的表现，比如剧烈腹痛、恶心、呕吐等。儿童及青少年患者、成人急性起病者：常在感染等诱因下出现酮症酸中毒的症状，如头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味等，甚至直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等症状。“蜜月”缓解：部分患者在经胰岛素治疗后β细胞功能明显改善，可减少胰岛素用量甚至停药，但蜜月期常不超过1年，之后胰岛素需要量又逐渐增加。中后期糖尿病
病程10~15年以上的患者若不经合理治疗，会出现各种慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、冠心病、脑血管病等，后果严重。
伴随症状
1型糖尿病患者除典型“三多一少”症状外，还可出现以下代谢紊乱的表现：
一般症状：乏力、易疲劳、易感冒、精神萎靡、记忆力下降。心血管系统：心悸、气促、心律不齐、直立性低血压等。消化系统：无并发症者食欲亢进、易饥饿、进食增多，重者则食欲减退、恶心、腹胀。生殖系统：少数女性患者可出现特发性卵巢早衰，男性患者可出现性功能障碍。心理：多数患者有情绪不稳、焦虑、抑郁，还可能出现失眠、多梦、易惊醒等症状。伴发病：1型糖尿病患者可出现桥本甲状腺炎等自身免疫病。就医
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当患者出现以下情况时建议及时就医：
喝水多、排尿多、饭量变大，体重反而减轻等症状；出现昏迷或脱水等酮症酸中毒现象；
糖尿病患者发现血糖水平持续高于医生制定的目标值（2 次以上），或血糖持续低于医生制定的目标值（2 次以上）；
出现低血糖症状，如：发汗、精神紧张、颤抖与乏力、极度饥饿和轻度恶心、头晕、头痛、看不清东西、意识不清楚等。
就诊科室
一般为内分泌科；如果发生酮症酸中毒急性起病，病情危急则就诊于急诊科。
诊断流程
如果怀疑自己为糖尿病或者体检提示血糖异常，准备第二天早晨到医院检查是否为糖尿病，则建议前一天晚上10点以后不要再吃东西（但一定要确保不发生低血糖），向内分泌科医生详细讲述自己哪里不舒服，根据医生的指导去做空腹血糖检查、糖负荷后2小时血糖监测和自身抗体检查。
若最终诊断为糖尿病，还会进行眼底、足部、尿常规等方面的检查，来确定是否有糖尿病并发症的发生。
1型糖尿病主要诊断依据需要综合患者临床表现及病情发展，包括以下三个方面：
起病年龄：大多数患者20岁以前起病，但也可以在任何年龄发病；起病方式：起病较急，患者的口干、多饮、多尿、体重下降等“三多一少”症状较为典型，有部分患者直接表现为脱水、心脏衰竭、休克或昏迷等症状；
治疗方式：患者需要严格依赖胰岛素治疗。
相关检查
1型糖尿病的血糖检查与2型糖尿病相似，其意义为监测血糖控制情况及波动节律。
尿糖及尿酮体检测
尿糖正常人尿糖为阴性。尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但不能区分是哪个类型糖尿病，尿糖阴性也不能完全排除糖尿病。
尿酮体酮症酸中毒是1型糖尿病的典型特征，患者往往发病之初测定尿酮体就为阳性。但尿酮体阳性也可以发生在2型糖尿病患者，尿酮体阴性也不能完全排除酮症酸中毒。
血浆葡萄糖（血糖）测定
空腹血糖：禁食至少8小时后称为空腹，然后采血测定的血糖值，正常值应该≤6.1 mmol/L；餐后2小时血糖（OGTT中的糖负荷后2小时血糖）：从吃第一口饭或者口服75g葡萄糖水开始计时，2小时后采血测得的血糖值，正常值应该≤7.8 mmol/L；
随机血糖：一天中任意时间采血测得的血糖值，正常值应该≤11.1 mmol/L 。
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
OGTT一般是诊断糖尿病的金标准，也是判断胰岛功能的重要方法。当血糖高于正常范围而又没达到糖尿病诊断标准时，需进行OGTT。对于高度怀疑1型糖尿病的患者，尤其是儿童和青少年的OGTT需要严格在医护人员的指导和监测下进行。
OGTT建议在清晨进行比较准确，推荐成人口服75g葡萄糖（由医生处方开具，儿童或青少年的口服普通糖剂量不同于成年人），溶于250~300ml水中，5分钟内喝完。服糖前抽空腹血，服糖后每隔30分钟取血，共四次，根据各次血糖水平绘制糖耐量曲线。
糖化血红蛋白（HbA1c）测定
可以反映采血前2~3个月的平均血糖水平，是判断血糖控制情况的重要指标。在治疗过程中，常以HbA1c 低于7.0%作为血糖控制是否达标来衡量。关于HbA1c控制指标可以根据患者个体情况调整，具体需要听医生建议，对于1型糖尿病患者，儿童和青少年患者应＜7.5%，成人患者＜7.0%。
血脂、血压、尿酸等生化检查
用于监测合并症或其他代谢指标，有利于更好地选择用药。
胰岛素（或C肽）释放试验
可以了解胰岛β细胞的功能，有助于糖尿病分型、病情判断和后续的指导治疗。
胰岛自身抗体测定
这是诊断免疫介导性1型糖尿病的关键指标。患者需要接受多项自身免疫抗体检测，1型糖尿病患者常常呈现这些抗体均为阳性，尤其是发病早期，阳性率更高。经常检查的抗体包括：抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛素抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、ZnT8、IA-2A等。
鉴别诊断
1型糖尿病需要与2型糖尿病及单基因突变糖尿病进行鉴别。
1型糖尿病2型糖尿病 单基因突变糖尿病 起病年龄6月龄至成年人 常见于青春期后 新生儿或青春期后临床特点 急性起病 慢性或急性起病 慢性或急性起病 自身免疫存在 否 否 酮症 常见 少见 仅新生儿常见 血糖 高 不定 不定 肥胖 与普通人群相似 常见 与普通人群相似 黑棘皮 无 可能有 无 在青少年中的比例 80%~90% 小于10% 1%~2% 父母患糖尿病的比例 2%~4% 80% 90% 起病年龄 临床特点 自身免疫 酮症 血糖 肥胖 黑棘皮 在青少年中的比例 父母患糖尿病的比例应在年龄低于6月龄的患儿、有家族史或伴有神经性耳聋、视神经萎缩等特殊症状的患者中进行基因检测，以排除单基因突变所致糖尿病。
治疗
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尽早并终身使用胰岛素是所有1型糖尿病患者的治疗原则。
急性期治疗
糖尿病酮症酸中毒的治疗
短效胰岛素持续静脉滴注。补液治疗：纠正失水、恢复肾灌注，有助于降低血糖、排出酮体。补钾、补碱：纠正电解质紊乱。一般治疗
饮食治疗
每日能量摄入适宜，儿童患者可参照下列公式进行计算：总热量（kcal）=1000+年龄x（100~70）（注意：括号中的100~70是指：1~3岁儿童为100,3~6岁为90,7~10岁为80,10岁以上为70）。营养均衡：每日碳水化合物、蛋白质、脂肪分别占50%~60%：10%~15%：20%~30%。成年1型糖尿病患者，若肾功能正常，蛋白质摄入量应达1g/kg标准体重，儿童患者可适量增加。运动治疗
运动治疗适用于病情稳定的1型糖尿病患者，可参加多种形式的有氧运动，如：快走、慢跑、健身操、游泳等。运动时以轻微出汗为宜，不宜大汗。血糖控制不稳定、频发低血糖、合并急性感染或有严重慢性并发症的患者不宜剧烈运动。最好在餐后1.5 h开始运动，每天至少一次，每次30~60分钟。运动时随身携带含有碳水化合物的食物，以防发生低血糖。药物治疗
所有1型糖尿病患者都应该尽早使用胰岛素治疗，且需终身使用以维持正常生命。强化胰岛素治疗方案，是所有1型糖尿病患者的推荐治疗方案。
基础胰岛素+餐时胰岛素（每天多次胰岛素注射方案，MDI）：最常用的方案。三餐前使用短效胰岛素或胰岛素类似物，睡前使用中效或长效胰岛素或胰岛素类似物。持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗，CSII）：使用人工智能控制的装置，模拟人体胰岛素正常生理状况下的分泌模式来持续输入胰岛素，从而控制血糖。适用于MDI控制不佳、反复发生低血糖或酮症酸中毒的患者，但价格较昂贵。注射部位：腹壁注射起效最快，其次为上臂、大腿、臀部。剂量：因人而异，且要随精神应激状态（惊吓、劳累、精神打击等）、月经期、饮食、运动等及时调整，务必听从医护人员指导进行剂量调整和血糖监测。关注胰岛素副作用，及时应对或改善，并不能因为胰岛素副作用而随意停用。
全身副作用：低血糖、水肿、过敏反应、视物模糊等。局部副作用：注射部位疼痛、皮下脂肪增生。一旦发现注射部位有硬结、凹陷或疼痛，应立即停止在该部位注射，按照医护人员指导更换注射部位，症状则可渐渐自行消失。手术治疗
全胰腺或胰腺节段移植若成功，可以使糖尿病获得“治愈”，但胰腺供体稀少，移植成功率较低，患者术后需要长期服用药物抑制排异反应。
前沿治疗
胰岛移植和干细胞移植有望治愈1型糖尿病，但尚处在研究阶段。
预后
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1型糖尿病无法治愈，也不可能自愈。但只要规律治疗，控制良好，患者的生长发育、生育、寿命都可以不受影响；若控制不佳，随时间推移会发生一系列慢性并发症；若停止治疗，则可随时因急性并发症而死亡。
并发症
急性并发症
酮症酸中毒（DKA）：是由于胰岛素严重缺乏，升糖激素（胰高血糖素等）不适当的升高引发的代谢紊乱。1型糖尿病（尤其是急性起病型）患者发生DKA的倾向较大，有时甚至以DKA为首发症状。一旦发生，应及时救治。
慢性并发症
糖尿病视网膜病（DRP）：病史超过15年的患者发生率高达78%，是最常见的糖尿病微血管并发症，严重者可导致失明。糖尿病肾病：高血糖可以破坏肾脏中的小血管，患者会出现泡沫尿、腿部或全身肿胀等症状。动脉粥样硬化：可引发冠心病、高血压、脑血管疾病，累及下肢动脉时会出现下肢发凉、疼痛、间歇性跛行等症状。糖尿病神经病变：肢端麻木、针刺感、烧灼感、感觉减退等。糖尿病皮肤病变：皮肤出现大疱、暗红色小丘疹、卵圆形斑块等。感染：如皮肤黏膜感染（疖、痈、体癣、足癣等）、膀胱炎、肾盂肾炎、气肿性胆囊炎、结核病等，糖尿病患者发生感染的概率远高于正常人群，且易反复发生，经久不愈。糖尿病足：患者足部的感觉减退，受伤时难以察觉，小的划伤和水疱也可能会导致溃疡、感染、坏死，重者出现坏疽。日常
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1型糖尿病患者的日常管理比较繁琐，包括对饮食、运动、胰岛素使用等方面的关注。良好的生活管理可以有效地预防或延缓并发症的出现，提高生活质量。
家庭护理
1型糖尿病患者多为儿童和青少年，因此父母或监护人在糖尿病护理中起着十分重要的作用。
父母或监护人要掌握多方面的糖尿病管理知识，包括饮食、运动、心理健康、生长发育、血糖监测、胰岛素注射方法、如何预防和早期识别并发症等。
日常生活管理
饮食
可按照公式计算计算每天摄入的总热量（详见一般治疗）。碳水化合物提供能量所占比例应为50%~60%，最好通过全谷物类、豆类、水果、蔬菜等摄取，成人患者每天碳水化合物摄入量不应少于130g。蛋白质提供能量应占10%~15%，应注意避免过高蛋白质饮食。脂肪提供能量应占20%~30%，应多吃坚果、海鱼、橄榄油等优质脂肪酸，少吃人造奶油、糕点、饼干、猪油等饱和脂肪酸。多吃富含膳食纤维的食物，有助于延缓糖类吸收。低盐饮食，伴发肾病和高血压的患者每日食盐摄入量不超过3g。体育运动
每天1次轻到中等强度有氧运动，如散步、快走、慢跑、球类运动、游泳、健身操、爬山等，每次30~60分钟，以微微出汗为宜。最好在饭后1.5h开始运动，随身携带含碳水化合物的食物或饮料，以防发生低血糖病情不稳定或有严重并发症的患者不宜剧烈运动。保持愉悦的心情。戒烟，限制饮酒量。日常病情监测
血糖监测
患者使用快速血糖仪进行自我监测。每天应监测3~4次（餐前、餐后2小时、睡前、凌晨等时间点），餐前血糖的监测尤为重要。糖化血红蛋白（HbA1c）：可反映最近2~3个月血糖控制情况，儿童和青少年患者应＜7.5%，成人患者＜7.0%。血酮、尿酮监测：可提示是否发生了酸中毒。并发症的监测：定期进行眼底检查、尿蛋白检查、肝肾功能检查、血管检查等，这是早期发现糖尿病并发症的有效手段。预防
1型糖尿病病因不明，很难预防，但可以通过控制血糖、定期进行并发症相关指标的监测来预防急、慢性并发症的发生。
参考资料
[1] 王辰、王建安等，《内科学》，2015年9月第三版，人民卫生出版社. [2] 中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南(2012年版). [3] 中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病胰岛素治疗指南[J].中华糖尿病杂志,2016,8(10):591-597. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2016.10.005. [4] 2015 NICE 指南：Type 1 diabetes in adults：diagnosis and management（NG17）. [5] 2019国际共识：International Consensus on Risk Management of Diabetic Ketoacidosis in Patients with Type 1 Diabetes Treated with Sodium-Glucose Cotransporter (SGLT) Inhibitors. [6] 2018 ADA立场声明：Type 1 Diabetes in Children and Adolescents: A Position Statement by the American Diabetes Association. [7] 2014 ADA 立场声明：Type 1 Diabetes Through the Life Span: A Position Statement of the American Diabetes Association.4084
以上内容由赵维纲教授参与编审
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