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口腔正畸病历书写格式要求及病历模板.docx

泰然健康网
2025-05-20 10:00

口腔正畸病历书写第一节病历书写的内容与格式 1.病史部分门诊病历手册的首页有患儿的一般情况：包括姓名、性别、出生年月(年龄)、出生地、民族、籍贯、家长姓名及职业、住址、邮编、电话、门诊号、X线片号等。不能缺项或漏项。 1)主诉患者所述部位、症状、发病时间或者患者的要求等。 2)现病史主诉病病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 3)既往史既往与正畸相关病史，生长发育、全身性疾病等情况，家族遗传史，家族是否有类似畸形及遗传性疾病，无陈述时记录(一)。 2.体格检查部分 (1)牙列时期所在时期及临床牙位记录。①确定患者骀的发育阶段及牙列式。②检查牙弓的形态和排列。上下牙弓关系、近远中关系、垂直关系、水平关系等，对异常情况作出正确描述。③检查牙齿的发育情况。是否有个别牙错位、缺失、增多、形态异常、发育异常等，进行详细记录。 (2)磨牙关系：前牙覆拾、前牙覆盖、前牙开骀、牙列拥挤、个别牙错位(唇向错位、颊向错位、舌向错位、腭向错位、近中错位、远中错位、高位、低位、转位、易位、斜轴)。 (3)上下颌及牙列中线是否偏斜。上下颌骨及齿槽座情况；面部健康情况。如检查口腔卫生状况、有无龋齿、唇腭裂；牙龈的色泽，有无充血、水肿和增生现象；上下颌形态、大小、位置；牙槽、基骨及腭盖情况；舌系带长短及附着情况等都需要准确记录。面部检查主要有：①正面观：检查并记录患者颜面部是否对称，正面类型、对称性、唇齿位、颏位和微笑曲线。②侧面观：检查并记录患者侧面型、鼻唇角、唇位、颏唇沟和下颌角。 (4)咬合关系应记录正常、反、锁(跨)、超、深覆、对刃、开合等。双侧题下颌关节是否有疼痛、弹响、开口度及开口型变化情况。 (5)记存模型分析应对记存模型拥挤度、Bolton指数、拾曲线曲度、牙弓对称性、牙弓长度和宽度、牙槽弓的长度和宽度、基骨弓的长度和宽度、腭穹高度进行分析，为临床治疗方案提供理论依据。 (6)按要求填写口腔一般情况。检查栏内必须填写“详见正畸专科病历”。 3.辅助检查部分 (1)X线检查是正畸治疗中常用的辅助检查，它包括：牙片、咬合片、颞下颌关节开闭口位片、全颌曲面断层片、X线头影测量定位片、头颅正位片、手腕部X线片、头颅CT片确定骨骼发育情况等。 (2)X线片，牙片袋上注明患者姓名、病历号，单个牙片标定牙位，以免混淆造成误诊。 4.诊断与治疗计划部分 1)诊断诊断依据充分、诊断名称正确。记录主诉牙(病)的诊断及其他病的诊断。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”(待查必须注明倾向性意见)。三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。 2)治疗设计治疗设计合理，必要时附以图示如活动矫治器。治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的。设计方案应取得患者或其监护人的同意。临床技术操作应详细记录治疗过程。预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。 3)临床技术操作详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药(材料)及手术经过。疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。详细记录用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。 5.其他部分 (1)正确施以医嘱并记录，主诉牙(病)每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。 (2)必要时需由患者签署治疗(手术)同意书或在病历上签字。经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。第二节病历书写中常存在的问题 1.病史部分 (1)病历书写字体不工整，页面不整洁、错别字，有严重涂改(涂改用红笔签字并注明日期)。 (2)病历描述语言不通顺，运用术语不正确，绘图标记不准确，使用英语不正确。 (3)主诉牙(病)的首诊未按初诊要求书写病志。 (4)治疗过程中忽视患者社会行为及治疗心理意识。患者前来正畸治疗的原因、对治疗结果的预期程度、对畸形的自我评价、对新事物的接受能力、口腔卫生习惯、配合医疗的程度都直接影响到治疗效果。因此，在病史书写中要正确而又全面。 (5)不了解患者的不良习惯。患者的不良习惯可直接导致牙列畸形，比如咬指甲、吮指、吐舌、咬唇、口呼吸打鼾、呼吸困难、不正常的吞咽习惯、语言及发音问题等都应在病史书写中准确描述。 2. 口腔检查部分 (1)牙列专业检查 ①确定患者牙牙合的发育阶段及牙列式。 ②检查牙弓的形态和排列。上下牙弓关系、近远中关系、垂直关系、水平关系等，对异常情况作出正确描述。 ③检查牙齿的发育情况。是否有个别牙错位、缺失、增多、形态异常等发育异常进行详细记录。 (2)颌面部软硬组织检查检查口腔卫生状况、有无龋齿、唇腭裂；牙龈的色泽，有无充血、水肿和增生现象；上下颌形态、大小、位置；牙槽、基骨及腭盖情况；舌系带长短及附着情况等都需要准确记录。 (3)面部检查 ①正面观检查并