本文刊于：中华心血管病杂志 ,2021,49(01) : 79-84
作者：张舒媛 蔡军 张伟丽
单位：中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心血管疾病国家重点实验室
摘要
我国高血压的患病率高而控制率低，由于医疗资源配置相对不足，患者健康意识与疾病知识欠缺，治疗依从性差以及经济因素等，导致高血压管理质量欠佳。随着医疗信息化技术的发展，疾病的健康管理与移动通讯技术相结合，由此衍生出的新模式为高血压管理提供了新途径，而不同形式的移动健康管理干预血压的效果存在差异。该文阐述了移动健康管理在高血压管理中的研究进展、不足与挑战。
高血压是我国患病人数最多的慢性病之一，18岁及以上居民患病率为27.9%，患者超过2.7亿，是造成心脑血管疾病死亡的重要危险因素 ［ 1］ 。“血压管理是硬道理”已经成为共识，通过改善生活方式、合理使用降压药物等方法将血压控制到目标水平，可有效降低心脑血管疾病风险和病死率。但是，我国高血压整体防治状况不容乐观，高血压知晓率低（51.6%）、治疗率低（45.8%）、控制率低（16.8%） ［ 2］ 。在我国超过半数的高血压患者因为不测量血压而无法得到及时的诊断和治疗，直至发生了卒中、心肌梗死、肾功能不全以后才开始诊治高血压 ［ 3］ 。造成血压管理质量不高的原因可能有医疗资源配置相对不足、患者健康意识与疾病知识欠缺、降压药物治疗依从性差以及经济原因等。
近年随着医疗信息化技术的发展，疾病的健康管理与互联网、移动通讯技术相结合，衍生出的新模式为高血压防治提供了新途径。移动健康管理（mobile health， mHealth）是指使用移动通讯和网络设备进行健康管理的医疗服务和公共卫生实践 ［ 4］ 。相较于传统的“患者-门诊-医生”的慢性非传染性疾病（慢病）管理模式，mHealth具有可移动性和时效性的特点，解决了医疗平台对于时间和空间的局限性，可实时监控血压，有助于加强高血压的早期发现和长期管理。
目前mHealth在高血压管理领域中的研究多集中于欧美等发达国家，发展中国家的研究偏少，这可能与发达国家移动通讯设备普及率高有关。而目前我国智能手机的普及率已超过70%，截至2019年11月我国手机用户总数超过16亿 ［ 5］ 。考虑到人口基数大，高血压知晓率低、药物治疗依从性差，但移动技术发展快等特点，我国更适宜采用创新性的mHeatlh技术改善血压管理现状。本文对目前mHealth在血压管理中的研究进展、不足与挑战做一综述，以期为该领域的研究方向和医疗实践提供参考。
一、mHealth在高血压管理领域中应用的研究现状
在高血压管理中mHealth主要应用于3个重要环节，一是高血压健康宣教，二是血压自我测量和上报，三是医务人员反馈。健康宣教目的是督促患者改善生活方式，主要包括心血管健康知识、用药依从性和健康生活方式（如运动、饮食、减重、戒烟、戒酒等）。血压自我监测和上报是提高高血压知晓率与控制率的有效手段 ［ 6, 7］ 。血压正常者通过定期测量血压可及时发现血压升高，对高血压进行及时的诊断和治疗；对于正在接受降压治疗的高血压患者，自我血压监测可评估数日、数周甚至数月中血压的长期变化情况，为医生调整降压治疗方案提供依据。最后，医务人员反馈亦是关键环节，有助于提高高血压管理过程中医患的参与度，医生和患者可通过移动通讯手段进行病情讨论、门诊预约等，可增强患者自我血压管理的意识。
常规的高血压管理模式，如发放健康教育材料、自我监测血压指导手册以及血压记录卡片等，通常存在依从性差的问题，患者不能及时测量血压或上报血压。而mHealth利用移动通讯和网络设备等，通过电话、短信、网络和手机应用程序（application，App）等途径干预上述3个高血压管理的重要环节，有助于提高血压管理的质量。
我们检索到高血压领域有关mHealth的临床研究共36项，发表于2004至2019年，mHealth的主要干预形式包括电话、短信、网络和手机App，干预内容包括血压健康宣教、服药提醒、血压监测提醒、远程血压管理、医患沟通等，探究了mHealth对患者血压降低幅度、控制率和药物依从性等的影响，结果均提示mHealth技术是改善高血压控制率和药物依从性的有效手段，但关于降压效果存在差异。
二、高血压管理中mHealth的干预形式与效果
不同的mHealth形式对于血压干预的效果不同，各有优缺点，因此临床实践中应因地制宜、灵活运用。
1.电话干预：电话干预是mHealth早期临床上最常见的形式，通常是医护人员通过电话对高血压患者进行健康教育、服药提醒、运动指导等。电话干预具有针对性强、操作便利、利于医患情感建立等优点，医务人员可通过电话随访对患者进行一对一干预和指导。然而，电话干预需要投入大量的人力成本，干预效率低，因此仅适合小范围应用。
有研究采用电话干预提高患者药物依从性和血压控制率，结果显示电话干预可使患者收缩压降低8~23 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压降低4~13 mmHg ［ 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19］ 。McManus等 ［ 9］ 于2007至2008年在英国24家全科诊所开展了一项随机对照试验，创新之处是医护人员不仅通过电话对患者进行血压异常提醒，还将电话干预与药物方案调整相结合。该研究纳入527例高血压患者，分为自我管理组263例（当家庭血压监测显示血压>200/100 mmHg或收缩压<100 mmHg时，医护人员进行电话提醒、调整用药方案）和常规管理组264例（无电话提醒，患者到门诊就诊）。干预6个月时，电话干预组患者的降压效果显著，收缩压和舒张压分别降低了12.9和5.2 mmHg，干预12个月时分别降低了17.6和7.5 mmHg，提示基于电话的血压监测结合用药指导的自我管理模式可有效降低血压。但也有1项研究为阴性结果 ［ 19］ ，可能与该研究干预时间短、样本量小、干预内容单一等有关。
2.短信干预：短信干预以信息为载体，分为非交互式与交互式2类，非交互式干预是单向对用户发送提醒信息，内容主要包括用药提醒、血压测量提醒和健康教育等，交互式干预在其基础上增加了对患者信息的及时反馈，通过回复短信实现医患互动。
有多项关于短信干预用于高血压管理的研究 ［ 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28］ 。Bobrow等 ［ 26］ 于2016年发表的“基于手机短信支持成人高血压患者坚持治疗研究（StAR研究）”是一项在南非进行的随机对照试验，研究将1 372例高血压患者分为常规管理组、非交互式短信组和交互式短信组。干预12个月后，接受短信管理的患者药物依从性显著高于常规管理组。但交互式短信组与非交互式短信组患者的收缩压降低幅度相近，可能是因为交互式短信组患者参与度不足，仅50%使用了短信交互功能，此外医生对于无短信反馈的患者也未采取提醒措施。Lu等 ［ 29］ 的荟萃分析纳入了11项涉及交互式短信干预的随机对照试验，包括4 271例高血压患者，结果显示交互式短信组患者血压下降更为明显。
短信干预在高血压管理中有一定的优势，具有操作简单便捷、可自动发送、成本低、内容可定制等优点，可应用于高血压患者长期服药提醒和健康生活方式教育，在人群中的可行性和接受度均较高 ［ 30］ 。不足之处是，短信传达的信息量有限、形式较为单一。此外，短信内容以及发送时间、频率和方式（交互式或非交互式）可能影响干预效果，故仍需进一步探索，为大规模应用提供依据。
3.网络干预：互联网是改变人类生活方式的重大创新，网络干预已成为一种成本很低的方式，患者可通过网页、网络咨询等获取血压监测、用药、生活方式等方面的指导，适合血压自我管理。
已有关于网络干预用于改善患者药物依从性和血压控制率的研究，其中5项研究取得阳性结果 ［ 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39］ ，发现网络干预可使收缩压降低9.0~21.0 mmHg，舒张压降低2.8~10.5 mmHg。Magid等 ［ 34］ 的一项基于网络对高血压患者进行家庭血压监测的随机对照试验，干预组患者通过登录美国心脏协会开发的Heart360网站（ https：//www.heart 360.org/）将家庭血压测量值上传至数据中心，临床药剂师可以实时监测患者血压记录，并通过网络为患者提供用药方案和生活方式咨询，6个月后发现网络干预可显著降低患者血压，且提高了患者对治疗的满意度。然而，网络干预效果常受到患者参与度和依从性的影响。Thiboutot等 ［ 36］ 发现只有35%的患者会每月至少登录1次网站，干预12个月后，网络干预组患者的血压控制率、降压药物使用情况以及高血压相关生化指标与对照组比较差异无统计学意义。提示实施网络干预需采取有效手段督促患者参与。
4.手机App干预：随着互联网和移动通讯技术的迅速发展，智能手机成为一个功能强大、集通话、短信、网络接入、娱乐为一体的综合性个人手持终端设备，与人们的生活密不可分，全球手机用户可达77亿 ［ 5］ 。智能手机的普及推动了医疗健康类手机App的发展，其逐渐成为人群健康管理的新工具。目前高血压相关的手机App多达107个，如Smart Blood Pressure（SmartBP）、欧姆龙笔记App、高血压大夫App等。相较于传统血压管理方式，手机App有独特的优势，可为用户提供文字、图形、音频、视频等多种形式的宣教信息，形象生动、易于理解；患者告别传统纸笔形式的血压记录方式，可通过手机App无线同步、管理和查看个人血压数据；可在每日服药时间智能发送用药提醒，并智能生成历史服药记录等。
自2013年迄今已有6项临床研究采用了智能手机相关的mHealth干预方式，证实其可提高患者依从性 ［ 40, 41, 42, 43, 44, 45］ ，其中5项研究证实其可降低血压 ［ 40, 41, 42, 43， 45］ ，研究发现使用智能手机干预后患者的收缩压可降低2.5~12.0mmHg，舒张压降低3.0~4.0 mmHg。Morawski等 ［ 44］ 开展了一项基于智能手机App的临床随机对照试验，将412例高血压患者分为手机App管理组（干预组）和常规管理组，研究中干预组患者使用智能手机以蓝牙方式连接电子血压计，将家庭血压数据通过手机App传输至数据管理平台，并指定一名“Medfriend”参与血压管理，进行用药提醒。干预3个月后，干预组患者的依从性提高，干预组和对照组的Morisky用药依从性评分分别为6.3和5.7分。但是，两组患者血压降低情况差异无统计学意义，可能是手机App干预时间短、优势尚未体现，也可能是该研究设计为单向的干预方式，患者不能通过App与医务人员交流。Márquez Contreras等 ［ 45］ 采用手机App对154例高血压患者进行健康教育、服药和预约提醒，通过App用药事件监控系统记录患者服药情况。干预12个月后，发现干预组和对照组中每日坚持服用降压药的患者分别占86%和63%，干预组患者不仅改善了药物依从性，且收缩压和舒张压也较常规管理组下降显著。Coorey等 ［ 46］ 进行了相关的荟萃分析，结果显示手机App干预可降低血压，但考虑到大多数研究样本量少、干预时间短，其长期有效性还有待进一步证实。
针对上述智能手机App研究存在的问题，中国医学科学院阜外医院牵头开展了一项评价手机App干预方式的临床随机对照试验——“中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究（STEP）” ［ 47］ 。STEP为一项多中心、前瞻性、随机对照试验，于2017年1月启动，覆盖全国42家临床中心，纳入60~80岁的高血压患者8 511例，分为手机App干预组和常规管理组，随访4年。干预内容包括智能血压管理、智能用药管理、高血压健康教育，同时增加了双向的医患沟通和血压健康指导，即医生可以随时管理病患，通过血压趋势图清晰地追踪并分析患者血压数据，提供远程健康咨询或调整用药方案。该研究将为我国智能手机相关的mHealth大规模应用提供良好的循证依据。
手机App可实时记录或无线同步个人血压数据，在高血压诊治领域有很大的发展空间。然而，其对硬件设施、手机配置和网络要求较高。此外，医疗相关App的监管制度尚有待完善，患者对App的接受度有待宣传和提高。随着智能手机的进一步推广，未来需要更加规范的监管措施，同时需要更多的临床试验支撑。
5.可穿戴设备干预：目前智能手表、智能手环是实时血压测量的常用设备，可帮助高血压患者全天候实时监控血压，也可将血压数据同步推送给主管医生，一旦患者出现血压异常升高等危险情况，手表会向患者腕部施压提醒，并立即向手机推送警告。可穿戴设备具有轻便、个性化、即时提醒等优点，适用于个人血压监测和长期管理。尤其是老年高血压等高危人群，远程实时监测血压等健康数据，可提前预警，预防心脑血管事件突发。但目前可穿戴设备尚处于起步阶段，价格较高，技术和用户体验尚不成熟，缺乏应用于高血压管理的临床研究证据，还需要进一步对其进行有效性和安全性评估。
6.mHealth综合干预：高血压是慢性病，需要长期管理，因此在患者自我血压监测的基础上增加医生或非医生健康团队（如护士、药剂师、营养师、社区健康工作者等）管理，这种新模式可显著提高mHealth的干预效果。Green团队对“互联网+药剂师管理”模式进行了随机对照试验，将778例高血压患者分为常规管理组、“互联网+家庭血压监测组”和“互联网+药剂师管理组”，其中药剂师通过MyGroupHealth网站获取患者家庭血压数据，并每周2次与患者进行网页交流，内容包括家庭血压监测指导、用药记录、生活方式干预目标、随访计划等。随访1年后，常规管理组和“互联网+家庭血压监测”组患者收缩压分别下降5.3和8.2 mmHg，组间的血压控制率差异无统计学意义；在家庭血压监测的基础上引入临床药剂师管理后，收缩压下降了14.2 mmHg，血压控制率显著提高 ［ 38］ 。
Margolis团队进一步探究了该干预模式的可持续性，将450例高血压患者分为常规管理组和“互联网+药剂师管理组”，干预12个月后“互联网+药剂师管理”组的降压效果显著，收缩压和舒张压分别下降22.5和9.3 mmHg。随后药剂师停止干预并继续随访，发现降压效果可维持12个月，但在54个月时降压效果与常规管理组相当。提示为维持血压长期稳定，仍需药剂师持续参与患者血压监测和用药管理 ［ 14， 17］ 。Anand等 ［ 48］ 的荟萃分析结果显示，医疗团队的加入可使收缩压和舒张压分别降低4.8和2.9 mmHg，提示在发展中国家高血压控制普遍不佳的情况下，mHealth+非医生健康团队的综合干预模式是一种经济有效的血压管理策略。
三、mHealth相关研究存在的问题
目前，mHealth在高血压防治领域应用的研究仍存在以下问题：（1）样本量不足：目前研究多为单中心随机对照试验，人群外推性差。（2）干预时间短：最长随访时间为12个月，观察结局主要是药物依从性、血压控制率等，还需要长期随访数据证实mHealth在降低心脑血管事件发生风险方面的效果。（3）监测局限性：mHealth的发展严重依赖于高容量、高覆盖和高灵活的网络，依赖于手机及经济发展，人口老龄化也给mHealth发展应用带来了困难。由于初期需要开展培训，以帮助医务人员和患者适应和发展自身信息化技能，这就增加了投入成本和时间，这一问题在偏远地区、经济欠发达地区更为明显。（4）医疗数据的互操作性不足：数据之间的互联互通、互操作性有待改善。很多mHealth项目受到批评，主要原因是孤立存在、测量指标不统一、整合程度低，也未能与国家相关部门的国民健康数据监测系统保持一致，或者不能纳入已有的健康改善项目。
四、mHealth的应用前景
关于mHealth在高血压管理领域中的应用，欧美国家心脏协会制定了一系列的指南。如2017年美国高血压指南指出mHealth有助于降低患者血压，但根据不同干预内容、干预形式和患者参与度，降压效果不同。其中，在积极干预的自我管理和个体化定制的自我管理模式中，临床医生、药剂师或卫生健康工作者提供不同方面的个性化支持，包括面对面、电话、短信、网络、手机App等方式对患者进行日常血压监测、药物咨询或健康教育、生活方式咨询、精神压力管理等，干预效果明显 ［ 49］ 。2018年欧洲高血压指南进一步推荐将互联网远程监测和手机App应用于家庭血压自我监测，通过记录、存储和传输家庭血压数值，及时跟踪血压控制情况，有助于高血压诊断和管理 ［ 50］ 。此外，为评估和规范mHealth健康干预研究报告的证据质量，世界卫生组织（WHO）编写了mHealth临床试验指南，旨在客观、详实、透明地评价干预的有效性、安全性和可重复性 ［ 51］ 。
毫无疑问，相较于传统的“患者-门诊-医生”慢病管理模式，mHealth“以患者为中心”的健康干预模式是一种颠覆。他为我们描绘了一个美好的愿景——患者就医后，医生在日常工作中即完成患者病史和基本情况的记录，随后将信息直接上传到云端，自动定制针对该患者的干预程序，并通过短信、手机App等方式自动发送给患者，与其沟通互动，提高患者的治疗依从性，减轻医院和社区诊所医生的负担。但mHealth又区别于移动医疗。医疗是健康手段之一，主要指诊治行为，需要特殊教育、专业训练、特定场所和资质等。mHealth是通过指导患者更健康的生活、形成个性化用药，从而提高诊疗服务效率、进行更精准地诊断和临床处置及医疗管理的辅助工具。在我国医疗资源有限的情况下，mHealth有助于提高高血压管理的效率，使更多的患者尤其是偏远地区的患者提高自我管理水平。这种方式经济、便捷、自动化，具有巨大的潜在价值。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突 返回搜狐，查看更多
