来源：中华医学杂志2024年3月19日第104卷第11期摘要
微营养素包括微量元素和维生素，具有多种生理功能，是人体代谢中不可或缺的重要营养素。充足的微营养素摄入是机体葡萄糖、脂肪和蛋白质等主要营养素有效代谢和能量供应的前提保障。
在各种疾病状态下，由于微营养素摄入不足、吸收障碍以及创伤应激带来的消耗增加等，大多数需要营养治疗的患者都存在不同程度的微营养素缺乏，导致疾病进展并影响临床结局。
目前，营养治疗已由满足蛋白质和能量的需求，发展到满足包括微营养素在内的全方位人体营养的需求。欧美国家较重视微营养素并发布了多个临床应用指南，近年来国内也形成多种维生素和微量元素制剂的临床应用专家共识，但国内尚缺乏较为全面的综合微营养素的临床指南。为进一步规范微营养素的临床应用，由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）组织国内普通外科、重症医学科、消化科、老年医学科、临床营养科、临床药学和循证医学等相关领域的专家，本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，遵循国际指南编写标准和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》（2022版）中的临床诊疗指南制订/修订的核心方法与基本流程，并完成指南的注册（注册网址http://www.guidelines-registry.org/）
近百位相关领域的专家制作，最终提出13个问题、30条推荐意见，旨在为成人患者肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。
问题5：
烧伤患者如何补充微营养素？
推荐意见11：
烧伤患者存在不同程度的维生素A及D的缺乏，可常规补充维生素A和D，有条件者可监测血清维生素D水平。（强推荐，100%）
推荐意见12：
烧伤患者的肠外营养可补充维生素E（9~10 mg/d），必要时监测血清中维生素E含量，并警惕预防性补充维生素E带来的出血风险。（弱推荐，98.8%）
推荐意见13：
微量元素的补充可降低成人烧伤患者的氧化应激状态，减轻炎症反应，促进创面愈合；无法接受肠内营养的重症烧伤患者，需要及时通过肠外营养补充微量元素。（强推荐，99.4%）
烧伤后由于创面丢失和渗出等原因，在丢失大量液体的同时也伴有大量微量元素的丢失。烧伤患者常存在不同程度的皮肤受损，导致烧伤疤痕或邻近正常皮肤的维生素D生物合成功能受损，且该部分患者在康复后由于皮肤屏障功能受损，常不能耐受日晒，更易出现维生素D 缺乏，且是导致骨质疏松症的重要原因之一。
Garner 等的一项纳入了412 例烧伤患者的多中心回顾性研究显示，56.8% 的烧伤患者存在维生素D缺乏，其血清维生素D的浓度为12.1（8.8~15.7）μg/L，且维生素D 缺乏者的感染风险较普通患者高2.4倍。
Rousseau等的一项前瞻性RCT 研究表明，66% 的烧伤患者出现 维生素 D 缺乏，其血清D 的浓度为 16（7~ 36）μg/L，干预组患者每季度注射 20000 国际单位（IU）的维生素 D3并补充钙剂，对照组给予安慰剂；随访1 年后，干预组的血清维生素D水平提升，达到40（37~61）μg/L，且未发生明显的不良反应，干预组与对照组相比，患者的骨骼健康间的差异无统计学意义，但肌肉力量提升，表明补充维生素D对于改善成人烧伤患者的维生素 D 缺乏的表现是安全、有效的，并对肌肉健康有积极影响。针对维生素D的补充剂量，建议参考患者血清维生素D水平及临床表现，予以个体化补充。
ESPEN推荐成人维生素D 摄入量为600~800 U/d，有维生素D缺乏风险的患者为1500~4 000 U/d。研究表明，维生素A和D的联合应用可以选择性地改善维生素D受体的功能，特别是在免疫反应中；因此推荐维生素A与D在烧伤患者中联合使用。接受营养治疗的烧伤患者可以通过口服维生素D滴剂，或者补充维生素D2肌肉注射。烧伤后的脂质过氧化反应是导致中性粒细胞吞噬功能下降的原因之一，有报道称补充维生素E可以减轻烧伤患者体内的炎症水平，增强创面的愈合能力。目前国外指南中成人肠外营养中维生素E的推荐摄入量为 9~10 mg/d，但该剂量能否保证足够的抗氧化活性仍存在争议。对于服用华法林等抗凝血药物的患者，以及缺乏维生素 K 的患者，不应在无医生监督的情况下服用维生素E补充剂，以避免出血风险。成人烧伤患者的肠内营养应使用包含全部维生素和微量元素的全营养配方，其摄入量推荐按照中国营养学会的推荐摄入量（RNI）或适宜摄入量（AI）进行补充；在保障能量和蛋白质达标的情况下，可避免因肠外营养或肠内营养中微量元素供给不足导致微量元素缺乏，特别是维生素B族、A、D、E和K的摄入不足。烧伤会直接破坏组织和红细胞，细胞和组织中的微量元素如铁、铜入血，导致烧伤后各种微量元素在血液中的含量有不同程度的增加，及从尿液中的排泄量增多。
一项RCT 研究发现微量元素的补充能减少血浆和机体氧化应激，进而改善不良临床结局，包括减少肺部感染和加速伤口愈合。烧伤患者及时补充微量元素，可降低伤口感染发生率，缩短住院时间。
一项荟萃分析纳入8项临床研究共计 398 例患者，结果显示：肠外补充微量元素（硒、锌、铜）可以降低感染发生率，其中肠外补充或口服锌还可降低死亡率。有肠内营养禁忌证或4~5 d内不能满足能量需求时，应改用肠外营养并常规添加多种微量元素，待患者创面基本覆盖上皮或创口趋向愈合，可将肠外营养过渡至肠内营养。中、重度烧伤患者可以给予多个日剂量的微量元素。在严重烧伤患者中，铜的补充量高达4 mg/d，硒高达500 μg/d，锌高达40 mg/d，持续3周的治疗是安全和有效的，需进一步的研究以确定不同损伤程度微量元素的最佳组合和剂量。
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关于作者
深耕食品营养领域，健康社区公益讲师、资深营养师、中国营养学会体重管理教练。通过个性化饮食调养方案和营养师干预，帮助客户解决健康问题。
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