电子(打印)病历使用、管理办法(暂行)
电子(打印)病历使用、管理办法(暂行)
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电子病历管理办法最新版
电子病历管理办法最新版一、前言随着信息技术的飞速发展，电子病历在医疗服务中发挥着越来越重要的作用。
为加强电子病历的管理，确保病历的真实性、完整性、安全性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规，特制定《电子病历管理办法最新版》。
本办法旨在规范电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，以保障患者权益，促进医疗事业的健康发展。
二、病历保存管理1. 医疗机构应当建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历的长期保存、安全可靠。
2. 电子病历保存应当采用国家认可的技术手段，实现病历数据的实时备份、定期备份和异地备份。
3. 医疗机构应当对电子病历保存设备进行定期检查和维护，确保设备正常运行，防止数据丢失。
4. 电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊病例需延长保存期限的，由医疗机构根据实际情况确定。
5. 医疗机构应当设立专门的电子病历保存场所，确保病历数据的安全、保密和便于查阅。
6. 电子病历保存过程中，医疗机构应当采取有效措施防止病历被篡改、删除和泄露。
7. 医疗机构应定期对电子病历进行整理和归档，确保病历的完整性和可追溯性。
8. 医疗机构应建立健全电子病历销毁制度，对达到保存期限的病历进行合规销毁。
9. 医疗机构应建立电子病历保存管理档案，详细记录病历保存、备份、查阅、销毁等情况，以便于审计和监管。
三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应当在与患者诊疗活动结束后及时完成病历书写。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及医务人员的行为。
（3）完整性：病历应包含所有必要的医疗信息，确保诊疗活动的连续性和完整性。
（4）规范性：病历书写应遵循医学专业知识和医疗文书书写规范。
2. 书写要求（1）字迹清楚，表述准确，不得涂改、伪造。
（2）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写，除非是公认的标准缩写。
（3）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及实施情况等。
电子病历管理暂行规定
电子病历管理暂行规定为规范医院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等，结合实际，制定本规定。
一、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
二、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
三、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
四、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行。
五、操作人员有专门的身份标识和识别手段，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
六、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员签名。
凡涉及医务人员签名时，必须有医务人员手工签名。
七、实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，手写签字后方可生效。
八、医务人员应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
九、严格复制管理，同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
十、严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
十一、利用信息系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平，应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计。
电子病历管理办法
电子病历管理办法(试行)第一章总则第一条为促进本院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法.第二条本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则.第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成,使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制.年份应设定为4位数,月、日设定为2位数，时间设定至分钟。
记录格式为“年-月-日—时间”。
第七条电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外,一律使用B5大小的纸张。
入院记录、病程记录采用系统设置的格式、版本、字体等.入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写。
电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致.患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
电子病历书写管理暂行规定
1 目的为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本暂行规定。
2 具体要求2.1 医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。
2.2 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照卫生部《病历书写基本规范》和《山东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，各临床、医技科室不得擅自增减、更改现有病历纸张(包括门诊病历、住院病历、辅助检查报告单等)和病历内容（表格式病历）。
若需增减或更改，必须经医院病案质量管理委员会批准。
2.3 住院病历全院统一使用A4纸张打印，页眉及页脚格式、页边距(上2cm，下左右各1.5cm)、行间距（单倍行距）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。
病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。
病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。
2.4 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质病历，由相应医务人员手写签名后放入病历夹中；住院电子病历提供续打和整页打印功能。
打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。
2.5 严格复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜150字，符合率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
一份住院病历中相关内容不得完全雷同。
2.6 一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，72小时内对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后由病案科统一回收管理，住院电子病历按时限自动收回，科室不得保留出院患者的电子病历。
电子病历使用管理规定
电子病历使用管理规定电子病历（Electronic Medical Records, EMR）是指以电子形式记录和储存患者的医疗信息，包括病历、就诊记录、诊断结果等。
随着信息技术的快速发展，电子病历的使用得到了广泛的推广和应用，对于提高医疗服务的质量和效率起到了重要的作用。
为了规范和管理电子病历的使用，许多国家和地区都制定了相应的管理规定，以下将介绍一些常见的规定内容。
一、电子病历的创建和管理权限医院或医疗机构应根据职能和需要，设立相应的电子病历创建和管理权限。
在这些权限的基础上，明确各个岗位和人员对于电子病历的查看、修改、录入等操作权限。
同时，还应有相关的安全措施，确保只有授权人员才能访问电子病历，并能够对其进行操作。
二、电子病历的存储、备份和迁移医疗机构应设立完善的电子病历存储、备份和迁移机制。
电子病历数据应定期进行备份，以防止数据意外丢失或损坏。
同时，电子病历的迁移应满足相关法律法规和监管要求，在保护患者隐私的前提下，确保数据的完整性和安全性。
三、电子病历隐私和安全保护医疗机构和其相关工作人员应严格遵守与电子病历相关的法律法规和隐私保护规定，保护患者的隐私权和个人信息安全。
禁止未经患者同意，私自泄露、传播或使用患者的电子病历信息。
同时，应采取相应的措施，保护电子病历数据的机密性和完整性，防止非法访问、篡改或丢失。
四、电子病历的合规性和规范性电子病历的创建和使用应符合相关法律法规和专业标准。
医疗机构应明确并完善电子病历的标准化、规范化要求，确保电子病历的内容准确、完整和可读性。
此外，还应定期进行电子病历的审核和评估，提高电子病历的质量和可信度。
五、电子病历的合法保存期限电子病历的保存期限应依据相关法律法规和医疗机构的规定。
一般情况下，电子病历的保存期限不低于纸质病历的保存期限。
超过保存期限的电子病历应按规定进行销毁或转移。
六、电子病历的数据共享和互联互通为了提高医疗服务的效率和质量，医疗机构应推动电子病历数据的共享和互联互通。
电子打印病历、电子医嘱管理制度
（2）鼓励医疗机构开展电子病历和电子医嘱管理的研究，推动行业标准和规范的制定。
（3）医疗机构应积极参与国际合作，引进和借鉴先进的电子病历和电子医嘱管理经验。
2.技术创新
（1）医疗机构应积极探索新技术在电子病历和电子医嘱管理中的应用，如大数据分析、人工智能等。
（2）鼓励医务人员参与技术创新，提高电子病历和电子医嘱管理的智能化水平。
（3）医疗机构间应签订信息共享协议，明确数据共享的范围、方式、责任与权益。
2.互联互通平台
（1）医疗机构应接入区域医疗信息互联互通平台，实现电子病历和电子医嘱的跨机构查询和利用。
（2）互联互通平台应具备数据安全保护措施，确保患者隐私不受侵犯。
（3）医疗机构应积极参与互联互通平台的建设和优化，提高医疗服务的协同性和连续性。
（2）审核内容包括病历的完整性、准确性、合理性和规范性。
（3）审核合格后，由审核人签字确认，并承担相应责任。
3.电子病历打印
（1）患者或其授权人可申请打印电子病历。
（2）打印的电子病历应包含完整病历内容，并由医疗机构加盖公章。
（3）打印的电子病历具有同等法律效力。
二、电子医嘱管理
1.电子医嘱开具
（1）医务人员应按照规定为患者开具电子医嘱。
十一、电子病历和电子医嘱的伦理与道德考量
1.伦理原则
（1）医疗机构在电子病历和电子医嘱管理中应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
（2）医务人员应保护患者隐私，不得在未经授权的情况下泄露患者信息。
（3）医疗机构应建立健全伦理审查机制，对涉及电子病历和电子医嘱对医务人员进行道德教育，强化其职业道德和责任意识。
（3）医疗机构间应加强协作，推动电子病历和电子医嘱标准化工作的实施。
2.质量控制措施
使用电脑打印病历的有关规定
河北医科大学第三医院关于对使用电脑打印病历的暂行规定各临床科室：目前许多科室正在进行或酝酿打印电子病历，为了规范各科室的电子病历，现将统一格式做如下规定，要求各科室认真遵照执行。
并将在执行过程中的新问题新情况及时向医务处反馈。
一、病历的打印格式1、病历的纸张统一规格为：A4（210×297）白纸，质量为60-80克。
不允许使用原病历表格背面打印。
2、病历的页边距统一为：左2.5CM、右1.5CM、上0.8CM、下1CM、页眉1.5CM、页脚1.75CM。
3、打印的病历中原有的病历项目（包括页眉、页脚及病历中）的内容、字体、大小、规格等应与河北省卫生厅规定的原表格格式一致。
各科室不得擅自修改原病历表格的项目，如科室认为确有必要修改，应将修改表格式样提前报医务处，经审批后方可使用。
4、各个病历项目中所打印内容的字体大小应一致，统一要求为：字体（宋体），字号（四号字），行间距（25磅）。
原病历表格中各项目的空白处，可以依每份病历的内容字数多少自行调整行数。
二、打印病历的内容各专科根据需要，在制作专业病历模板内容时，必须包括卫生部2000年颁布的《病历书写基本规范》规定的所有内容。
三、对打印病历的其它要求1、关于住院志：各项目的空白处，不要求必须与原病历的空白空间大小一致，每页的项目可以依照每份病历的病史长短自行调整行数。
内科系统不用打印“专科情况”字样。
2、关于病程记录：应尽可能使用电脑打印，在同一份病历中，格式应统一，内容不得既有打印，又有手写。
此要求适用于同一份病历中所有的项目及内容。
3、关于手术同意书：必须打印，不得套印原表格，在保留全部原有病历基本项目的前提下，可以根据本科手术种类，制作本科的手术同意书类型。
同意书内容字体、字号应一致。
4、在打印的病历中，除了原病历表格中要求的医师签名处应有医师的手写签名外，特别需要注意的是在未要求签名的每页病历的右下角[如住院志（1）（2）]也必须要有医师的手写签名，不允许打印名字或盖医师个人印章。
住院电子病历管理暂行规定
住院电子病历管理暂行规定1、住院电子病历定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。
2、住院电子病历的建立2.1住院电子病历全院推行后，非经医疗治疗管理科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用word软件编辑、打印的病历稳定，否则视为丙级病历。
2.2建立住院电子病历前首先需要确定主管科室、主诊组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。
2.3住院电子病历建立应依照规定的程序进行，初次进行住院电子病历系统必须完成相应的住院电子病历使用培训，培训课程及内容由信息中心负责完成。
3.4建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。
3、电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息中心必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。
2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。
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电子（打印）病历使用、管理办法（暂行）
为规范我院电子（打印）病历的使用、管理，使电子（打印）病历符合目前国家法律法规对病历书写和保管的要求，并为医院实现全面电子病历化做好准备，特制定本办法。
一、电子（打印）病历使用申请
根据科室业务开展需使用电子（打印）病历的专业，向医务处提交使用电子（打印）病历的申请（含电子（打印）病历专业模板），经报院部审核，并由医院信息科对科室计算机硬件设备调试后统一安装电子（打印）病历系统。
二、电子（打印）病历权限管理
本院医师在取得执业医师资格并注册后方能申请电子（打印）病历登陆权限。
医务人员在使用电子（打印）病历系统时，必须用本人用户（工号）和密码登录，不得在未经他人的许可的情况下使用其他人员的用户和密码进行登录和操作。
以自己的用户（工号）登录后，所有电子记录只能签本人的名字，不得代替他人签名。
三、电子（打印）病历记录要求
我院目前使用的电子（打印）病历仅包括入院记录、病程记录。
电子（打印）病历记录内容、格式、时限必须符合《病历书写基本规范》和现行法律、法规、制度的要求。
没有独立执业资格的医务人员在电子病历中所书写的医疗文件，在签名时必须的在自己的名字前画上“/”。
医生记录科主任或上级医生查房意见时，记录者同样要在自己的签名前画上“/”。
凡是画有“/”的记录都必须有上级医生的签名。
所有电子（打印）病历资料打印形成书面资料后必须由相应医务人员在电子
签名处手写签名确认。
入院记录、上级医生查房记录、科主任查房记录、多科会诊记录、阶段小结、抢救记录、死亡讨论纪录必须有相关责任人（上级医生、科主任、会诊主持人、会诊专家等）手写签名。
医院未正式实施电子签名认证前，现行法律法规所要求的医疗文件都必须打印形成书面资料。
病历文书必须按照《病历书写基本规范》规定的时间打印形成书面资料，按照手写病历的管理要求归档保存。
打印电子医疗文件时，只能根据系统内的电子文件进行打印，打印出来的纸质文件必须与医院系统内的电子文件一致。
禁止任何人将电子文件复制出来，用其他软件处理后再打印。
四、电子（打印）病历质量控制
科室质控员、上级医生、护士长和科主任、医疗质量管理部门应严把电子病历质量关，按照现行法律、法规、制度、标准要求进行病历质量进行控制。
五、电子（打印）病历归档管理
电子医疗文书中包含病人的隐私，任何员工不得超越其职责范围私自阅读、禁止向他人传播，禁止备份、复制、打印和保留病人的电子医疗文书。
电子医疗文书的备份由医院统一在服务器备份，不允许个人在客户端进行备份。
打印的纸质病历归档、借阅、复印按我院现行相关管理制度执行。
相关知识
关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知
电子病历管理系统使用手册.doc
国卫办医发〔2017〕8号—关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知
《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行）》印发
电子病历管理制度.docx
关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知
国家卫健委印发《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准》
卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》
电子病历系统软件(病历管理)
关于印发《上海市电子病历系统功能应用水平分级评价管理办法实施细则》的通知
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