康复病历书写范文（八篇）
篇一 ：康复科病历书写规范
康复科病历书写规范
一、住院记录书写要求：
1． 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2． 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3． 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1． 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2． 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3． 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4． 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求：
1． 表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2． 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3． 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以
下特点和要求： 1． 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2． 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3． 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4． 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。
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篇二 ：10康复科病历书写规范
康复科病历书写规范
一、住院记录书写要求：
1． 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2． 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3． 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1． 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2． 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3． 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4． 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求：
1． 表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2． 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3． 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1． 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2． 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3． 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4． 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。
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篇三 ：康复医学科病历的书写要点
康复医学科病历的书写要点
1.基本要求
同一般病历。
2.主 诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3.现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：
（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4.过去史
重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾
为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7.家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8.心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查
（1）应包括临床体格检查中的全部内容。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10.诊断部分
应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
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综合医院康复医学科入院记录模板
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篇四 ：康复科病历规范
康复医学科入院记录
入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出。格式及内容如下：
入院记录
姓名： 职业：
性别： 工作单位：
年龄： 住址：
婚姻： 供史者（注明与患者关系）：
出生地： 入院日期：
民族： 记录日期：
主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg
按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
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篇五 ：康复病历现病史书写规范
康复病历现病史书写要求
主诉：功能障碍及其出现的时间
现病史：
引起主要功能障碍的疾病情况
主要功能障碍的特点及其发展变化情况
与疾病相关的主要并发症
发病后诊疗经过几结果
康复治疗经过及结果
功能障对患儿日常生活方面产生的影响
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
患儿就诊目的、睡眠、饮食等一般情况
康复医学科首次治疗记录要求
首次治疗记录包括主诉、专科体检、现存问题、专科功能评估、诊断、康复治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，
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篇六 ：康复医学科病历
康复医学科病历
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例
康复病例是功能评定的病例
康复病例是综合评估的病例
康复病例是跨科性评估的病例
1．基本要求
同一般病历。
2．主诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：
（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．既往史
重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
6．家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
7．婚育史
8. 职业史
8．心理史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何
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篇七 ：康复医学科病历书写要点 Microsoft Word 文档
康复医学科病历书写要点
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
1.基本要求
同一般病历。
2.主 诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3.现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：
（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4.过去史
重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾
为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7.家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8.心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查
（1）应包括临床体格检查中的全部内容。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
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篇八 ：4.11.2.2.C.1.A龙岩市博爱医院康复医学科病历书写规范
龙岩市博爱医院康复医学科病历书写规范
一、住院记录书写要求：
1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。
3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。
4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：
1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：
康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：
1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查。综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。
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卫生部印发《病历书写基本规范》——中新网
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