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医院康复科评定记录表样本

泰然健康网
2025-06-10 09:48

运动疗法(PT)初期评定记录表姓名：XXX 住院号：XXXX性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于 2008 年 8 月 3 日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。

后有家人送至医院就诊。

查BP195 ∕ 107mmHg. 后症状再次加重，查头颅 CT 示(头颅)左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。

临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压 3 级极高危组3. 高脂血症主要问题：(1)肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为Ⅳ期 , 在肘伸直的情况下肩可前屈 90度 ; 手Ⅰ期，无任何运动 ; 右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。

(2 )改良 Ashworth 痉挛评定 :右上肢屈肌肌张力 2 级,伸肌肌张力 1 级,右下肢屈肌张力0 级 , 伸肌张力 1＋级。

(3)Fugl-Meyer(FMA) 运动功能评定 ,共 100 分，右上肢得分 27 分 ;右下肢得分 23 分.总分 50 分处于Ⅱ级：明显运动障碍。

(4)Rivermead ：运动指数总分 15 分，患者得分 4 分。

其中：床上翻身 ,卧→坐转移 ,坐位平衡 ,独自站立各得 1 分，其它 11 项均不能完成。

(5)Berg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床 - 椅转移各得 1 分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得 3 分，闭目站立得 4 分 ; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。

(6 )肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3 ＋级，伸肌肌力 4 －级，远端肌力 0 级 ;右下肢近端屈肌肌力 4 －级，伸肌肌力 5－级，远端屈肌肌力 1 级，伸肌肌力 1 ＋级。

治疗目标：短期目标：1. 改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3 级长期目标：1. 恢复或接近正常步态治疗计划：1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。

2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。

治疗师：XXX日期：2008-10-20运动疗法(PT)中期评定记录表姓名：XXX 住院号：XXXXX性别：男年龄：68 职业：XXX 文化程度：XX利手：右手申请医生：XXX 申请时间：2008-11-21治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展 90 度，在肘伸直，肩前屈 30~90 度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。

2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由 90 度达到 150 度.踝关节背曲由 0 度到5 度。

3.Rivermead 运动指数总分 15 分，患者原先得分， 4 分。

现在 9 分，提高了 5 分。

4.Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。

现在肩臂提高到Ⅴ级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。

5.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100 分，患者之前右上肢得分 27 分，下肢得分 23 分，总分 50 分，处于Ⅱ级：明显运动障碍。

现在患者上肢得分 58 分，下肢得分 27 分，总分 85 分。

比之前提高了 30 分，现在处于Ⅲ级。

尚存在问题： 1.肩、踝关节活动范围稍受限。

2.Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢Ⅴ级。

3.Rivermead 运动指数总分 15 分，患者得分， 9 分。

4.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100 分，患者得分 85 分。

处于Ⅲ级，中度运动障碍。

阶段目标：争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。

下步治疗措施：1.患腿支撑负重训练2.患腿伸髋训练3.患足踝背曲训练3.患侧上下肢协调性训练4.在0 °~15 °之间训练膝的控制能力5.坐-站转移训练6.站立平衡训练7.重心转移训练8.双杠步行训练9.室内步行10.室内横向步行11.单腿站立12.上下楼梯训练治疗师： XXX 日期： 2008-11-21 运动疗法(PT)末期评定记录表姓名：XXX 住院号：XXXXXXX性别：男年龄：68 职业：文化程度：利手：右手申请医生：XXX 申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-2O 出院日期2009-1-12入院时主要问题：(1)肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为Ⅳ期 , 在肘伸直的情况下肩可前屈 90度 ; 手Ⅰ期，无任何运动 ;右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。

(2 )改良 Ashworth 痉挛评定 :右上肢屈肌肌张力 2 级,伸肌肌张力 1 级,右下肢屈肌张力0 级 , 伸肌张力 1＋级。

(3)Fugl-Meyer(FMA) 运动功能评定 ,共 100 分，右上肢得分 27 分 ;右下肢得分 23 分.总分 50 分处于Ⅱ级：明显运动障碍。

(4)Rivermead ：运动指数总分 15 分，患者得分 4 分。

其中：床上翻身 ,卧→坐转移 ,坐位平衡 ,独自站立各得 1 分，其它 11 项均不能完成。

治疗训练经过：经过三个多月的 PT 治疗，给患者进行患侧 1 ．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，2.主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。

3．主动横向移动训练；4 ．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。

5．从坐位到站立训练。

6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。

8．双杠内步行训练。

9.室内步行10. 室内横向步行10. 单腿站立 11. 上下楼梯训练出院时患者的情况：现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由 90 度达到 180 度 . 踝关节背曲由 0 度到 15 度。

能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。

出院指导：1 ：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。

2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。

3：在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。

4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。

日期： 2009-1-12签字： XXX作业疗法(OT) 初期评定记录表姓名：XXX 住院号：XXXXX性别：男年龄：68 职业：XX 文化程度：XX利手：右手申请医师：XXX 申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于 2008 年 8 月 3 日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。

后有家人送至医院就诊。

临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压 3 级极高危组3. 高脂血症主要问题：(1)肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为Ⅳ期 , 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度 ;手Ⅰ期，无任何运动 ; 右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。

(2 )改良 Ashworth 痉挛评定 :右上肢屈肌肌张力 2 级,伸肌肌张力 1 级,右下肢屈肌张力 0级 , 伸肌张力 1＋级。

(3)Barthel 指数评定：总分 100 分 ,患者得 50 分 ,提示患者中度功能障碍。

(4)功能独立性评定量表：总分 126 分，患者得 50 分，提示患者部分依赖。

(7) 患侧上肢关节活动范围受限(8 )患侧上肢稳定协调性差(9 )手指精细动作差治疗目标：短期目 1.改善上肢关节活动2.降低上肢肌张力，3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。

4.能独立完成坐-站转移，长期目标：1. 增强手指精细动作能力，生活完全自理，回归家庭治疗计划：1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。

2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。

3．主动横向移动训练；4 ．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。

5 ．诱发手指的抓握能力6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现8.提高 ADL 动作质量治疗师：ＸＸＸ日期：2008-10-20作业疗法(OT) 中期评定记录表姓名：XXX 住院号：XXXX性别：男年龄：68 职业：XX 文化程度：XX 利手：右手申请医生：XXX 申请时间：2008-11-21 治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90 度，在肘伸直，肩前屈30~90 度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。

2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90 度达到150 度.踝关节背曲由0 度到5 度。

3.ADL 动作方面：坐- 站转移的稳定性增强。

4.上肢肌张力逐渐恢复正常。

5.Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。

现在肩臂提高到Ⅴ级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。