临床大病历书写指南
临床大病历书写指南
主诉：20字以内，描述主要症状及持续时间。
现病史：详细描述本次就诊的主要疾病首次发作情况，包括诱因、性质、持续时间、与进食或体位的关系、伴随症状及缓解方式。
既往史：记录平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及密切接触史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史，否认药物过敏史及食物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：记录是否有慢性咳嗽、咯痰、咯血史，发热、盗汗等表现。
循环系统：记录是否有心悸、气促、发绀，高血压史，晕厥、水肿病史等。
消化系统：记录是否有腹痛、腹胀、反酸、嗳气，呕血、便血等表现。
泌尿生殖系统：记录是否有尿频、尿急、尿痛，腰痛及排尿困难等表现。
造血系统：记录是否有苍白、乏力等表现，皮肤黏膜是否有瘀点、紫癜。
内分泌系统及代谢：记录是否有畏寒、多汗，头痛或视力障碍等表现。
神经精神系统：记录是否有头痛、失眠、嗜睡，记忆力改变等表现。
肌肉骨骼系统：记录是否有关节肿痛，运动障碍，肢体麻木等表现。
个人史：记录生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、吸烟史及饮酒史。
婚姻史：记录婚姻状况及配偶健康状况。
月经生育史：记录月经来潮情况，月经量中等，无凝血块，无痛经表现。
家族史：记录家族成员健康状况，否认家族遗传病病史。
体格检查：
T:P:R:BP:W：记录体温、脉搏、呼吸、血压及体重。
一般状况：描述发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位等表现。
皮肤黏膜：描述皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常等表现。
淋巴结：描述全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及器官：描述头颅大小正常，形状正常等表现。
眼部：描述眉毛无脱落，睫毛无倒睫等表现。
耳部：描述耳廓无畸形等表现。
鼻部：描述鼻无畸形等表现。
口腔：描述口腔无异味等表现。
颈部：描述颈部对称等表现。
胸部：描述胸廓对称等表现。
肺：描述呼吸音清晰等表现。
心脏：描述心前区无隆起等表现。
腹部：描述腹部平坦等表现。
脊柱及四肢：描述脊柱正常等表现。
神经系统：描述生理反射正常等表现。
辅助检查：根据实际情况填写相关检查结果。
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