病历规范
特殊记录
疑难病例讨论记录
（一）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
（二）疑难病例讨论记录另立专页，详细记录讨论内容。
（三）疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（四）要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。
转科记录
（一）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。
（二）转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
（三）转出记录紧接病程记录书写，在横行居中位置标明“转出记录”或“转入记录”字样。
（四）转出记录内容包括入院日期、转出日期、转出科室、转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。
转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代，以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。
（五）转入记录内容包括入院日期、转出科室、转入日期、转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。
转入记录扼要记录患者转科原因、转科前的病情、转入时的病情，应将重点放在转入所属专科的病史和体检上，并制定出转入后的具体诊疗计划。
阶段小结
（一）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月（间隔时间一般为30天）所作病情及诊疗情况总结。
（二）阶段小结紧接病程记录书写，在横行居中位置标明“阶段小结”字样。
（三）阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
（四）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
临床医学家张孝骞教授曾经说过：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”
来源：山东大学第二临床学院
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