慢病报告模板
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1、郧西县脑卒中、冠心病病例报告卡卡卡片编号门诊号 住院号 身份证号 姓名 性别（ 男 女） 婚姻（ 未婚 有配偶 离异 丧偶）出生日期 年 月 日 实足年龄 岁 民族 职业（工种） 工作单位 常住户口地址 县（区） （镇、 街道） 电话号码 ICD-10 编码 诊断 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑血栓形成 脑梗塞 腔隙性梗死 分水岭脑梗死 未分类脑卒中 急性心肌梗塞 冠心病猝死诊断依据（可多选）： 临床症状 心电图 血管造影 CT 磁共振 神经科医生检查病史（可多选）：冠心病（ 伴房颤 不伴房颤） 风心病（ 伴房颤 不伴房颤） 高血压 糖尿病（ 有并发症 无并发症） 高脂血症饮酒（ 1-4 天/周
2、5天 / 周） 吸烟（20 支以上/天 10-19支/天 1-10 支/天）发病日期 年 月 日 确诊日期 年 月 日是否首次发病 是 否确诊单位： 省级医院 市级医院 县级医院 乡镇级医院 其他 不详报卡单位 报告医师 报告日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 死亡原因 ICD-10 编码 人群食品营养标签知晓率调查问卷调查员： 调查时间：1.你知道食品营养标签吗？ A.知道 B.不知道（选此项调查结束）2.你在购买食品时，是否会看食品包装上的食品营养标签？ A会 B.不会（选此项调查结束）3.你会看食品营养标签上的哪些内容？ A.含有哪些营养成分 B.能量或营养成分的含量 C.营养成分对
3、健康的作用 D.其他（请详细说明）：根据中华人民共和国统计法第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。中国慢性病及其危险因素监测 个人调查表被调查者姓名：_ CODE1个人编码/CODE2调查结果1 完成调查2 部分完成调查3 拒绝接受调查88 其他，请说明_调查员签名：_日期：年月日质控员签名：_日期：年月日 郧西县疾病预防控制中心二一二年九月 问卷调查开始时间时:分第一部分 人口统计学A1您的出生日期/年 / 月 / 日-9 记不清A2性别1 男2 女A3您的民族1 汉族2 壮族3 满族4 回族5 苗族6 维吾尔族7 彝族8 土家族9 蒙古族10 朝鲜族
4、11 藏族88 其他，请说明_A4您的文化程度1 未接受正规学校教育2 小学没毕业3 小学毕业4 初中毕业5 高中/中专毕业6 大本/大专毕业7 研究生毕业及以上您目前的婚姻状况1 单身2 分居3 丧偶4 离婚5 同居6 在婚88 其他A6您的职业1 农林牧渔水利业生产人员2 生产、运输设备操作人员及有关人员3 商业、服务业人员4 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5 办事人员和有关人员6 专业技术人员7 军人8 其他劳动者9 在校学生10 未就业11 离退休人员第二部分 吸烟情况现在吸烟情况B1您现在是否吸烟（包括卷烟、手卷烟、烟斗、水烟、嚼烟、鼻烟等）？1 是的，每天吸2 是的，但不
5、是每天吸3 不吸B3B5B2您是从什么时候开始每天吸烟的？周岁-9 记不清B3您是从什么时候开始吸第一支烟的？周岁-9 记不清B4下列烟草，您通常一天吸多少？调查员注意：记不清填“-9”，没有吸填“0”，不到1支填“00”。a 香烟： 支b 手卷烟： 支c 旱烟： .两d 烟斗： .两e 水烟： .两f 雪茄： 支g 非燃烧型烟草 .两（如鼻烟、咀嚼烟等）： 88其他，请说明：_两/支B7戒烟行为B5您过去是否吸烟？1 是，每天吸2 是，但不是每天吸3 不吸.B14B6您是什么时候停止吸烟的？ 周岁.-9 记不清.B8B8B7您目前是否打算戒烟？1 是，下个月内2 是，6个月内3 是，6个月后
6、4 否，没打算戒烟9 不知道B8过去12个月里，您有没有为了尝试戒烟而停止使用烟草制品达24小时或更长时间？1 有2 没有 .3 过去12个月未使用过烟草 .B11B13B9如果尝试过，有多少次？次-9 记不清 B10请回忆最近一次您为了尝试戒烟而停止使用烟草制品达24小时或更长时间的情况，停止了多长时间？调查员注意：只填1项月 或周 或天戒烟服务和戒烟产品B11过去12个月里，在您看病或接受其他卫生保健服务的时候，有没有医生询问您有关吸烟的情况？1 有2 没有 3 没接受过医疗保健服务.B13B13B12过去12个月里，在你看病或接受其他卫生保健服务的时候，医生有没有建议您戒烟？1 有2 没
7、有B13您有没有用过以下方法来帮助您戒烟？ （可多选）1 没有使用任何戒烟方法2 戒烟门诊3 尼古丁贴片、口含片、口香糖等4 盐酸安非他酮类药物（如“悦亭”等）5 其他处方药，请说明_6 中药7 针灸8 催眠9 戒烟热线10 电子雾化烟雾器88 其他戒烟方法，请说明_被动吸烟B14通常一周内，您是否有在一天里吸入别人吸烟产生的烟雾（被动吸烟）累计超过15分钟的情况？如果有，为几天？1 几乎没有 . 2 有，为天B16B15您通常会在哪些地方被动吸烟？（可多选）1 家里2 工作场所3 餐厅4 娱乐场所5 公共交通工具及其等候室88 其他，请说明_第三部分 饮酒情况C1过去12个月里，您喝过酒吗？
8、1 喝过2 没喝过 .D1C2过去12个月里，您至少喝半两高度白酒，或1两低度白酒，或1易拉罐啤酒，或1两半黄酒，或3两葡萄酒的情况如何？1 每天2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周5 1-3天/月6 少于1天/月C3过去12个月里，在您喝酒的日子里，通常一天喝多少？调查员注意：记不清靠右填“-9”，没有喝靠右填“0”。a. 白酒（42度）.两b. 白酒（42度）.两c. 啤酒.瓶e. 黄酒、糯米酒.两f. 葡萄酒.两C4过去30天里，您喝过酒吗？1 喝过2 没喝过.C7C5过去7天里，您喝过酒吗？1 喝过，为天2 没喝过.C7C6过去7天里，以下所列酒类，您分别总共喝了多少？
9、调查员注意：记不清靠右填“-9”，没有喝靠右填“0”。a. 白酒（42度）.两b. 白酒（42度）.两c. 啤酒.瓶e. 黄酒、糯米酒.两f. 葡萄酒.两C7过去12个月里，以下各种类型的酒，您分别喝得最多的一次为多少？调查员注意：记不清靠右填“-9”，没有喝靠右填“0”。是否同时喝其他酒类1=是 2=否如果同时喝过其他酒类型饮酒量a.白酒（42度）.两b.白酒（42度）.两c.啤酒.瓶e.黄酒、糯米酒.两f.葡萄酒.两C8a.对男性：过去12个月里，您有多少天一次喝酒超过5个标准饮酒单位？调查员注意：标准饮酒单位换算见附录1。 天 -9 记不清b.对女性：过去12个月里，您有多少天一次喝酒超
10、过4个标准饮酒单位？ 调查员注意：标准饮酒单位换算见附录1。天 -9 记不清第四部分 饮食情况D1过去12个月里，您通常一周里吃早餐的天数？1 每天都吃2 5-6天3 3-4天4 1-2天5 不吃D2过去12个月里，通常您一天吃几餐？餐D3您通常一周内在外就餐的次数？（早餐除外）次D4您通常一周内有几天吃水果？天D5您通常一周内吃多少种水果？种D6您通常一周内有几天吃蔬菜？天D7您通常一天内吃多少种蔬菜？种请回忆在过去12个月里，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率。a 是否食用1是，2否b 食用频率（只填其中1项）b1 次数/天b2 次数/周b3 次数/月b4次数/年D8谷类（米、面
11、等）D9杂粮（小米、玉米、高粱等）D10薯类（红薯、山药、芋头、土豆等）D11蛋类D12鱼虾类D13畜肉类D14禽肉类D15奶类及其制品D16豆类及其制品第五部分 身体活动下面我要询问您进行各类身体活动的情况。请回答下列问题（即使您认为自己并不经常进行身体活动）。身体活动有很多种，包括干农活、工作、家务、交通相关的身体活动、休闲性锻炼或运动等。E1在过去12个月里，您干过农活吗？1 没有.2 干过，但没有农忙.3 干过，有农忙、农闲之分E4E5农忙时的农业性身体活动E2在过去12个月里，您农忙时干农活的时间有几个月？调查员注意：不到1个月填“00”月E3在农忙时干农活的日子里，您通常一天进行持
12、续10分钟以上高强度活动的时间累计有多长?（高强度活动是指如手工收割、挖掘、耕地等需要付出较大体力，或引起呼吸、心跳显著增加的活动）小时分钟.E5工作、农业及家务性身体活动以下问题不涉及上述已提及的农忙时的身体活动情况，但包括农闲时以及没有农忙农闲之分的农业性身体活动。E4您有没有从事其他工作、学习或者家务劳动？1 有2 没有.E11E5在您的工作、农活及家务活动中，有没有高强度活动，并且活动时间持续10分钟以上？（高强度活动是指如搬运重物、挖掘等需要付出较大体力，或引起呼吸、心跳显著增加的活动） 调查员注意：可出示附录2身体活动分类表。1 有2 没有 E8E6在您的工作、农活及家务活动中，通
13、常一周内有多少天会进行上述高强度活动？天E7在您的工作、农活及家务活动中，通常一天内累计有多长时间进行上述高强度活动？调查员注意：每次活动时间若少于10分钟，则不计算在内。小时分钟E8在您的工作、农活及家务活动中，有没有中等强度活动，并且活动时间持续10分钟以上？（中等强度活动是指如锯木头、洗衣服、打扫卫生等需要付出中等体力，或引起呼吸、心跳轻度增加的活动）调查员注意：可出示附录2身体活动分类表。1 有2 没有 E11E9在您的工作、农活及家务活动中，通常一周内有多少天会进行上述中等强度活动？天E10在您的工作、农活及家务活动中，通常一天内累计有多长时间进行上述中等强度活动？调查员注意：每次活
14、动时间若少于10分钟，则不计算在内。小时分钟交通性身体活动以下问题不包括上述已提及的农业性身体活动和工作及家务性身体活动。对于干过农活，且有农忙农闲之分调查对象，本部分只涉及农闲时的交通性身体活动。E11您去某个地方时，有没有步行或骑自行车持续至少10分钟的情况？1 有2 没有 E14E12通常一周内，您有多少天外出时步行或骑自行车持续至少10分钟？天E13通常一天内，您步行或骑自行车多长时间？调查员注意：每次活动时间若少于10分钟，则不计算在内。小时分钟休闲性身体活动以下问题不包括上述已提及的农业性、工作、家务和交通性的身体活动。对于干过农活，且有农忙、农闲之分的调查对象，本部分只涉及农闲时
15、的休闲性身体活动。E14您曾经做过持续至少10分钟，引起呼吸、心跳显著增加的剧烈运动或休闲活动吗？如长跑、踢足球等。调查员注意：可出示附录2身体活动分类表。1 有2 没有 E17E15通常一周内，您有多少天进行上述剧烈的运动或休闲活动？天E16通常一天内，您累计有多长时间进行上述剧烈的运动或休闲活动？调查员注意：每次活动时间若少于10分钟，则不计算在内。小时分钟E17您曾经做过持续至少10分钟，引起呼吸、心跳轻度增加的中等强度运动或休闲活动吗？如快步走、游泳、打排球等。调查员注意：可出示附录2身体活动分类表。1 有2 没有.E20E18通常一周内，您有多少天进行上述中等强度的运动或休闲活动？
16、天E19通常一天内，您累计有多长时间进行上述中等强度的运动或休闲活动？ 调查员注意：每次活动时间若少于10分钟，则不计算在内。小时分钟静态行为E20通常一天内，您累计有多少时间坐着、靠着或躺着？（包括坐着工作、学习、阅读、看电视、用电脑、做手工活、休息等所有静态行为的时间，但不包括睡觉时间）小时分钟E21通常一天内，您睡眠多长时间？a 晚上睡眠：小时分钟b 中午及其他时间睡眠：小时分钟E22您觉得自己的睡眠质量如何？1 很好2 好3 一般4 差5 很差第六部分 体重控制F1您最近一次测量体重的时间是？1 从未量过2 1个月内3 3个月内4 6个月内5 12个月以内6 12个月以前9 记不清F2
17、您的体重与12个月前相比有什么变化吗？1 增加了2.5公斤或以上2 基本保持不变（增减在2.5公斤以内）3 下降了2.5公斤或以上9 不知道F3您认为自己现在的体重怎么样？1 太瘦2 有点瘦3 标准水平4 有点胖5 太胖9 没想过/不知道F4过去12个月里，您是否采取过措施控制体重？1 采取了措施来减轻体重2 采取了措施来增加体重. 3 未采取任何措施.G1G1F5您减轻体重的方法有哪些？（可多选）1 控制饮食总量 2 低脂饮食 3 低热量饮食 4 体育锻炼 5 药物88 其他，请说明 第七部分 健康状况高血压G1您最近一次测量血压距离现在有多长时间？1 30天内2 1-6个月3 7-12个月
18、4 12个月以前5 从来没测过血压.9 记不清G5G2您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有高血压？1 有 2 没有.G5G3您有没有采取措施来控制血压？1 有2 没有.G5G4您采取了什么措施来控制血压? （可多选）1 按医嘱服药2 控制饮食3 适量运动88 其他，请说明 糖尿病G5您最近一次测量血糖距离现在有多长时间？1 30天内2 1-6个月3 7-12个月4 12个月以前5 从来没测过血糖.9 记不清 G9G6您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断患有糖尿病？调查员注意：不包括妊娠期糖尿病。1 有2 没有.G9G7您有没有采取措施控制血糖？1 有2 没有.G9G8您采取了
19、什么措施来控制血糖? （可多选）1 按医嘱服药2 控制饮食3 适量运动88 其他，请说明 G9除了高血压和糖尿病，您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断患有以下疾病或发生过脑卒中、心肌梗死等事件？（可多选，确定患有某类疾病则在对应的方框内填写1，没有的填写0，不知道的填写9）a 脑卒中.b 心肌梗死.c 慢性阻塞性肺部疾病（如慢支、肺气肿）.d 哮喘.e 恶性肿瘤（包括全身恶性肿瘤和颅脑良性肿瘤）.主要慢性病家族史G10您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有没有人被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有下列慢性病？（可多选）1 未被诊断患有任何慢性疾病2 心血管疾病（高血压、冠心病等）3
20、脑血管疾病（如脑出血、网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等）4 糖尿病5 慢性呼吸系统疾病（如慢支、肺气肿、哮喘）6 恶性肿瘤88 其他，请说明_9 不知道女性宫颈癌和乳腺癌筛查（仅限女性）若为男性.H1G11您有没有做过宫颈涂片检查？1 有2 没有.9 不知道 .G13G13G12如果做过，那最近一次检查是在什么时候？调查员注意：不到1年填“00”。年前G13您有没有做过乳腺X线检查？1 有2 没有 9 不知道 .G15G15G14如果做过，那最近一次检查是在什么时候？调查员注意：不到1年填“00”。年前G15您有没有做过乳腺超声检查？1 有2 没有 .9 不知道 .H1H1G16如果做过，那
21、最近一次检查是在什么时候？调查员注意：不到1年填“00”。年前第八部分 精神状况下面的问题都是关于您在过去12个月里的感觉或者经历，请您尽可能如实回答。所有信息我们都会保密。H1您感觉孤独吗? 1 从未2 很少3 有时4 经常5 总是H2您会无缘无故感到紧张、担心或者害怕吗？1 从未2 很少3 有时4 经常5 总是H3您感觉工作或者生活压力很大吗？1 从未2 很少3 有时4 经常5 总是H4您感觉心情不好，没有兴趣吗？1 从未2 很少3 有时4 经常5 总是H5您和家人（如父母、配偶、子女）之间的关系如何？1 非常好2 好3 一般4 差5 非常差6 独居无家人H6过去12个月内，您有没有遇到对
22、您打击比较大的事情？1 有2 没有97 拒绝回答H7过去12个月里，您有没有试图自杀过？1 有2 没有97 拒绝回答第九部分 伤 害交通安全下面我们将了解您的日常交通安全行为，请您告诉我们真实的情况。我们保证您提供的信息都是保密的。我们不会评价您个人的行为，只是把这些信息用于研究。I1过去30天里，当您步行时，是否有过在自行车及机动车道上行走，或者在没有斑马线的地方横穿马路等情况？1 经常2 有时3 很少4 没有5 过去30天里没有步行过I2过去30天里，您在骑自行车时，是否有过骑车带人或拐弯不打手势等情况？1 经常2 有时3 很少4 没有5 过去30天里没骑过自行车I4I3过去30天里，您在
23、骑自行车时，是否有过占用机动车道、逆行或没等同方向的绿灯亮便过斑马线等情况？1 经常2 有时3 很少4 没有5 过去30天里没骑过自行车I4过去30天里，在您驾驶或者乘坐摩托车时是否佩戴头盔？1 经常2 有时3 很少4 没有5 过去30天里没驾驶/没坐过摩托车 I5过去30天里，在您在副驾驶位置乘坐汽车时是否按规定正确佩戴安全带？1 经常2 有时3 很少4 没有5 过去30天里没在副驾驶位置坐过汽车 I6过去30天里，您是否驾驶过机动车？1 是2 否.J1I7过去30天里，您在开车的时候有没有佩戴安全带？1 经常2 有时3 很少4 没有I8过去30天里，您是否至少有过一次酒后开车的经历？1 是
24、2 否97 拒绝回答I9过去30天里，您是否至少有过一次连续开车4小时以上，中途没有休息的经历？1 是2 否97 拒绝回答I10您有机动车驾驶证吗？1 有2 没有问卷调查结束时间时:分调查员评价调查员对调查对象回答情况的评价J1您认为调查对象的合作性如何？1 非常好2 好3 一般4 差5 非常差J2您认为调查对象回答的完整性如何？1 非常好2 好3 一般4 差5 非常差J3您认为调查对象回答的准确性如何？1 非常好2 好3 一般4 差5 非常差备注：请简单说明上述问题选择“4 差”、“5 非常差”的原因人体测量结果表身高和体重K1测量员姓名 K2身高. 厘米(cm)K3只问女性：您怀孕了吗？1
25、 是.2 否K7K4体重计编号K5体重体重如果超过量程，记录-9.9. 公斤(kg)腰围K6腰围. 厘米(cm)血压和心率K7测量员姓名 K8血压计的编号K9a第1次读数测量对象休息5分钟后第1次测量并记录血压，休息1分钟后第2次测量血压和心率收缩压 (mmHg)K9b舒张压 (mmHg)K9c心率次/分K10a第2次读数记录第2次测量结果，待测量对象再休息1分钟后第3次测量血压和心率收缩压 (mmHg)K10b舒张压 (mmHg)K10c心率次/分K11a第3次读数记录第3次测量结果收缩压 (mmHg)K11b舒张压 (mmHg)K11c心率次/分K12在过去2周内，医生或其他医务人员曾经为
26、您提供过针对高血压的药物治疗吗？ 1 是2 否高危人群相关知晓率调查表调查员： 调查日期:1、.您知道自己的体重吗？ 1）知道，大约 公斤 2）不知道 如果回答知道请回答下面问题 你知道你的体质指数吗？1）知道大约 2）不知道 2. 您知道自己的腰围吗？ 1）知道，大约 cm 2）不知道如果回答知道请回答下面问题 你知道腰围的正常值吗？1）知道，大约 cm 2）不知道3. 您知道自己的血压吗？ 1）知道，大约 / mmHg 2)不知道如果回答知道请回答下面问题 你知道高血压临界值吗？1）知道，大约 / mmHg 2）不知道4. 您知道自己的血糖(空腹)吗？ 1）知道，大约 mmol/L 2）不知道如果回答知道请回答下面问题 你知道血糖正常值吗？1）知道，大约 mmol/L 2）不知道5您知道什么是慢性非传染性疾病的高危人群吗？1）知道 2）不知道如果回答知道请回答下面问题 下面哪几项是高血压病危人群指标1）长期饮酒 2）高盐3）超重与肥胖4）腰围男性5）高血压家族史6.你知道你每天吃多少克食盐吗？1）知道，大约 g 2）不知道如果回答知道请回答下面问题 你知道食盐摄入轻、中、重的标准码？1）知道 大约轻 g 中 g重 g 2）不知道郧西县死亡人员登记本二0一二年郧西县死亡人员登记表死者姓名性别年龄身份证号职业户籍地址死亡时间死亡原因主要症状和体征死因推断备注
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