附件3：健康状况自我陈述书
健康状况自我陈述书这份自我陈述书用于记录您的健康状况，帮助您更好地了解自身健康，并为医疗保健提供参考。JS作者：
个人基本信息姓名请填写您的完整姓名，确保准确无误。性别请选择您的性别，例如：男、女。出生日期请填写您的出生日期，例如：1990年01月01日。联系电话请填写您的有效联系电话，以便我们及时与您联系。
身体健康状况总体评估请描述您当前的总体健康状况，例如您是否感到健康、精力充沛，或存在一些不适。常见症状您是否有任何持续或反复出现的症状，例如疲劳、头痛、失眠、消化不良等。慢性疾病您是否患有任何慢性疾病，例如高血压、糖尿病、心脏病等。最近变化您最近是否出现了任何健康状况的变化，例如体重变化、睡眠模式改变、新症状出现等。
既往病史慢性病您是否患有慢性病，如高血压、糖尿病、心脏病等？重大疾病您是否患过重大疾病，如癌症、肝炎、肾病等？手术史您是否接受过重大手术，如心脏手术、器官移植等？药物使用史您是否长期服用药物，如降压药、降糖药、抗生素等？
手术史手术类型请列出您所接受过的所有手术，包括手术日期、手术部位、手术名称等。手术结果请描述手术的恢复情况，是否出现并发症，以及手术后的长期影响。手术医生请提供手术医生的姓名、职称、所在医院等信息。
药物过敏史过敏药物请列出您已知的对哪些药物过敏，包括药物名称和过敏反应类型。过敏反应请详细描述您的过敏反应，例如皮疹、瘙痒、呼吸困难、呕吐等。详细描述对理解您的过敏情况至关重要。
生活习惯11.饮食习惯记录日常饮食，包括三餐内容和零食，注重均衡和营养，避免暴饮暴食。22.运动习惯每周至少进行3次中等强度的运动，例如快走、游泳、骑自行车，持续30分钟以上。33.睡眠习惯保持规律的作息时间，每天保证7-8小时高质量睡眠，营造舒适的睡眠环境。44.吸烟饮酒习惯如吸烟或饮酒，请记录每天的吸烟量和饮酒量，并考虑戒烟或限酒。
饮食情况日常饮食描述您每天的饮食习惯，包括三餐的种类、份量和烹饪方式。饮食偏好您喜欢吃什么？不喜欢吃什么？有哪些食物过敏或不耐受？特殊情况您是否因为健康原因需要进行特殊饮食？例如，素食、低糖、无麸质等。饮酒习惯您是否饮酒？饮酒频率和酒量如何？
运动情况运动频率每周运动多少次？每次运动持续多长时间？请选择一项：每天、每周、每月、偶尔运动。运动类型您通常进行哪些类型的运动？举例：跑步、游泳、健身、瑜伽、步行、球类运动。运动强度您运动时通常会感到如何？请选择一项：轻松、中等强度、剧烈。运动计划您是否有规律的运动计划？举例：每周三次跑步，每次30分钟。
睡眠情况睡眠时长每天晚上您通常睡几个小时？您是否感到睡眠充足？睡眠质量您在睡眠过程中是否容易醒来？您是否感到睡得香甜？睡眠障碍您是否患有失眠或其他睡眠障碍？您是否正在接受任何治疗？睡眠习惯您是否有规律的作息时间？您是否注意保持良好的睡眠习惯？
精神状况情绪稳定情绪稳定，乐观积极，能够保持良好的心理状态，应对日常压力和挑战。认知功能思维敏捷，记忆力良好，没有明显认知障碍，能够正常学习、工作和生活。人际交往人际交往能力良好，能够与他人建立和谐的沟通和互动关系。睡眠质量睡眠规律，睡眠质量良好，能够获得充足的休息，保证精力充沛。
心理健康状况压力与焦虑压力和焦虑是常见的情绪，可能会影响心理健康。评估近期压力水平，以及如何应对。情绪与情感评估情绪波动状况，例如，是否感到沮丧、烦躁、易怒，或对周围事物失去兴趣。睡眠质量睡眠质量直接影响心理健康。评估睡眠时间，睡眠深度，是否易醒，以及睡眠质量是否影响日常生活。心理状况评估近期是否出现过思维混乱、注意力不集中、记忆力下降、幻觉或妄想等状况。
家族病史直系亲属父母，兄弟姐妹，子女等直系亲属的健康状况，包括患有或曾经患有的疾病，以及遗传病史。家族遗传病家族中是否有人患有遗传性疾病，例如糖尿病，高血压，心脏病，癌症等，并记录其患病情况。其他疾病史家族中是否有其他疾病史，例如精神疾病，免疫系统疾病等，并记录其患病情况。
传染病史传染病史概述传染病史是指个体过去是否感染过传染病，以及感染情况的记录。了解传染病史对于评估个体健康状况、预防疾病传播、制定个人健康管理方案至关重要。记录内容感染过哪些传染病感染时间感染程度是否接受治疗治疗效果
免疫接种情况疫苗类型列出您已接种的疫苗类型，如麻疹疫苗、流感疫苗等。接种时间记录每种疫苗的接种日期，以便追踪接种历史。接种证明保留疫苗接种证明，以便在需要时出示。
体检报告体检报告是健康状况自我陈述书的重要附件之一。体检报告应包含完整的体检项目和结果，并由正规医疗机构出具。体检报告应详细记录各项检查指标，包括但不限于血压、血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、X光片等。
体检结果分析体检结果分析是对体检报告的综合解读，包括各项目指标的正常与异常情况，以及与既往体检结果的对比分
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