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第2章第2节健康史的采.ppt

泰然健康网
2025-06-12 03:03

第2章第2节健康史的采

第2节健康史的采集（一）一般资料包括姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻、文化程度、宗教信仰、医疗费支付形式、联系地址及电话、联系人、病史供述人及可靠程度、入院时间、入院方式、入院医疗诊断等。（二）入院原因 1. 主诉指病人本次发病最主要的、最明显的疾苦（症状、体征）及其持续的时间，也就是本次就诊的主要原因。记录主诉时，要简明扼要，语句具有高度概括性，一般不超过20字，应使用病人自己的语言，不使用诊断用语。 2. 简要现病史指患病以来健康问题发生和发展的全过程。主要包括以下内容：（1）起病情况及患病的时间，有无诱发因素。（2）主要症状及其特点，包括主要症状的部位、性质和程度、出现和持续的时间、加剧或缓解的因素。（3）病情的发展与演变经过，即主要症状的变化以及有无新症状的出现。（4）伴随症状，即除主要症状以外，有无其他症状。（5）诊断、治疗和护理情况，包括医疗诊断名称，用药名称、剂量、用药时间、疗效、不良反应，已采取的护理措施及效果等。（三）日常生活状况及自理程度 1. 营养与代谢了解食欲及日常饮食状况，如基本膳食、膳食搭配、近期体重变化、有无咀嚼或吞咽困难等。 2. 排泄了解排便习惯、次数，有无排便异常，是否使用缓泻剂等通便措施；排尿次数、尿量、尿液的性状，有无排尿异常及是否留置尿管等。 3. 活动与运动了解日常活动能力及自理能力，有无活动障碍及自理缺陷，有无医疗或疾病限制，是否使用辅助行动工具及其种类等。 4. 睡眠与休息了解日常睡眠情况，有无睡眠异常，是否需要药物或其他方式辅助睡眠；休息后体力是否容易恢复等。（四）既往史既往史包括既往健康状况、疾病史、手术史、外伤史、预防接种史和过敏史等。（五）个人史 1. 出生及成长情况包括出生地、成长的社会和家庭环境、有无疫区居住史及成长过程中的特殊问题。 2. 月经史询问月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、经期症状、有无痛经和异常白带、末次月经日期等。对已绝经女性，还应询问其绝经年龄。 3. 婚姻史包括婚姻状况、结婚年龄、配偶的健康状况、性生活情况、夫妻关系等。 4. 生育史对已婚育龄女性，应询问妊娠与生育次数和年龄、人工或自然流产的次数、采取的避孕措施等。（六）家族史家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况及患病情况，有无与遗传有关的疾病病史，特别应询问家族中有无类似疾病的病人。（七）心理状态及社会状况 1. 健康感知与健康管理如对健康的理解，对自身健康状况的评价；是否吸烟、吸烟量及吸烟时间、戒烟情况；是否饮酒、饮酒量及饮酒时间、戒酒情况；有无药物成瘾、吸毒及参与危险活动等情况；是否寻求促进健康的信息和定期进行身体检查等。 2. 认知与感知有无视觉、听觉、味觉、嗅觉、触觉以及智能的改变，学习中有何困难等。 3. 自我概念如何看待自己，是否有无能为力感、负罪感、自我否定等；有无情绪异常，如悲哀、焦虑、恐惧、孤独、沮丧、易激动、欣快、敌意等。 4. 角色与关系 ①职业情况，如就业状况、失业，还是丧失劳动力等；②社会交往情况，如有无语言交流障碍、不愿与人交往、与亲友关系冷淡等；③角色情况，如有无角色适应不良、角色行为冲突等；④家庭情况，如家庭成员间是否关系融洽、相互帮助、相互支持等。 5. 压力与应对近期生活中有无重大事件，是否面临某种危机（如离婚、丧偶、重病等），能否采取有效措施来减轻压力。 6. 价值与信念有无宗教信仰等。 * * *