病历首页避坑指南
病历首页避坑指南
✨作为医学生/医生必学技能，规范书写病历首页是保障医疗质量的关键。今天用10年经验总结出这套避坑指南，看完能减少80%填错率！
【基础规则】
①所有带"□"的格子必须填阿拉伯数字，空白处统一用英文短横线"-"占位。签名栏支持电子签名，但必须确保符合《电子病历应用管理规范》。
②新生儿必填出生体重（精确到10克），空白处统一用英文短横线"-"占位。签名栏支持电子签名，但必须确保符合《电子病历应用管理规范》。
②新生儿必填出生体重（精确到10克），非新生儿却填了会被系统打回！产妇病历必须填报，但以流产为目的的病历不得填写。例如超早产儿出生体重需精确到10克，如孕周仅26周+4天出生的超低出生体重儿体重0.93kg必须如实记录，误填为1.0kg会导致诊疗错误。
【核心板块解析】
患者信息：
• 儿科患者身份证号易错，注意核对户籍系统
• 婚姻状况要跟病历现病史对应，未婚患者切忌勾选"已婚"
• 病房只填科室不填房号，比如"普外科"而非"306室"
诊断编码：
• 主要诊断遵循"三最原则"：危害最大、耗时最长、花费最多
• 手术并发症作主诊断时，必须与原发病建立逻辑关联
• 恶性肿瘤患者化疗时，主诊断应选"恶性肿瘤化疗"而非肿瘤本身。例如化疗入院患者即使存在恶病质等并发症，仍需以Z51.1作为主诊断，不可将并发症或肿瘤本身作为主要诊断。
入院病情评估：
▫️"有"：入院时已确诊
▫️"临床未确定"：出院诊断仍带"可能性大"等不确定表述
▫️"情况不明"：住院期间发现入院前已存在的疾病
▫️"无"：专指院内感染、术后并发症等负性指标
‼️划重点：会阴裂伤、产后出血等分娩相关损伤必须选"无"
【高危雷区】
1️⃣离院方式代码：
1=医嘱离院 / 2=转院（需填具体机构） / 3=转社区 / 4=自动离院 / 5=死亡 / 9=其他
填错会导致DRG分组错误，直接影响医院绩效考核！
2️⃣31天再住院：
所有患者必须勾选，有计划的要写明"行XX手术"等具体目的。某些医院因此项漏填被扣过分。
3️⃣质控必查项：
• 质量评级甲乙丙三选一，手滑填"4"直接判定不合格
• 编码员/质控医护签名缺一不可，电子签名需加密认证
【DRG时代新要求】
医保支付改革后，主要诊断直接影响分组：
• 多部位损伤选危害最大的
• 多部位烧伤先看程度再看面积
• 中毒患者主诊断必须是中毒本身
建议临床医生与编码员每月开联席会，典型案例要像青大附院肝胆胰外科那样建立共识。
【终极建议】
建立自查清单：出院前核对身份证号、婚姻状态、诊断逻辑链、手术操作排序（主手术要放第一行）、所有带代码的选项。记住：规范填首页=保护患者+保障医院+自我保护的三重防护！
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