健康医学病历书写规范（41页）
如何书写好病历 蓝 岚 成都中医药大学附属医院推拿科 一、病历的意义 1.是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反 映出医务人员的业务水平. 4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信 息管理的重要资料. 病历的意义 5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据. 7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技 术员、教师等. 病历书写的基本要求 8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等. 9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方签全名。 病历书写的时限要求 1、“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成 。 2、“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成 病历书写的时限要求 3、“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 4、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 5、 住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 是写好病历的关键. 二、病历书写的技巧 仔细询问病史 病历书写的技巧 (一) 、主诉 1.一般字数要求20个字以内. 2.内容包括解剖位置、主要症状或体征及持 续时间. 病历书写的技巧 3.忌用诊断的名称为主诉. 主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。 如：“胃溃疡穿孔2天”. 无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。 如：XX肺癌根治术后X年X次化疗。 举例 1 “左小腿红肿热痛3天,伴畏寒高热” 诊断:左小腿蜂窝织炎. 举例 2 “反复腰痛3+年，加重伴右下肢麻木20+天” 诊断：腰椎间盘突出症. 病历书写技巧 (二)、现病史 1.起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无 前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等. 2.主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、程度. 3.病情的发展与演变:比如起病后病情持续存在
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