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医院外部环境不断变化医院如何应对？

泰然健康网
2025-06-25 05:37

希腊哲学家赫拉克利特有一句名言“世上唯一不变的就是变化”，一句话道出了世界的根本。当今的中国跨入了一个变革的年代，各行各业正在推行着深层次、根本性的变革，努力实现更高质量、更有效率、更加公平、更可持续的发展。

据国家最新统计，服务业已经成为中国第一大产业，2017年的GPD占比高达51.6%，特别是围绕医院主体的医疗健康服务业备受关注，医院是健康照护体系的重要一环，各类外部环境的变革深深的影响着医院的定位和发展。

分级诊疗对医院门急诊产生较大影响

《看医界》连续三年推出中国医院门诊量百强榜盘点，从大医院门急诊数据看，多数大医院门诊量增幅放缓，少部分由于医院的扩张迎来门急诊量的暴增。随着分级诊疗的不断推进，县级医院和社区卫生服务中心的门急诊量在不断增加。

北京市2017年10月份公布的监测数据表明，医改半年时间与2016年同期相比，三级、二级医院门急诊量分别减少11.5%和3.9%，一级医院及基层医疗卫生机构增加14.7%，城区部分社区卫生服务机构诊疗量增加20%以上，分级诊疗的效果逐步显现。

上海市2017年度门急诊人次 25728.22 万人次，同比增长 3.16%。其中急诊病人1782.94 万人次，占门急诊总量6.93%；三、二、一级医院门急诊量呈现“三足鼎立”之势，社区卫生服务中心门急诊服务量占全市门急诊总量的33.00%，标志着上海推进分级诊疗效果初显。

随着新农合、医保付费的改革和县级公立医院医疗技术能力的提升，县域居民的常见病、多发病以及危机重症抢救越来越多在县域医院解决，县级医院的门急诊量和出院量急剧上升。

从医疗费用上看，直接到三级医院门急诊的医疗成本和费用，要远远高于县级医院和社区卫生机构的门急诊费用，从控制医疗费用过快增长的角度看，门急诊下沉到县级医院和社区卫生机构是一个必然趋势。但由于基层技术力量的薄弱，分级诊疗的转诊制度推行也是有风险的，主要问题是潜在服务能力的不足和延迟治疗。因此，三级医院通过医联体和远程医疗，创造条件胸痛、创伤和卒中三大救治体系解决专科救治，慢性疾病的门急诊和健康管理咨询则转移到基层医院。

选择适当性住院避免不适当住院

国外适当性住院研究比较早，Coast et al.,（1995、1996）使用治疗强度-病重程度-出院时机评审系统，发现英国20%的综合内科住院和老年照护住院被评为不适当。Apolone et al.,(1997)使用适当性评估报告中的一个修正变量对意大利进行的研究表明，多达27%的病人可能是不适当住院的。

国内近年来也逐渐开始适当性住院研究，周末、査浩等运用住院日适当性评价方案（appropriateness evaluation protocol,AEP），评价某三级甲等医院2014年住院日的适当性，分析影响住院日适当性的原因，结果共抽取148份病历，共计1641个住院日，其中129个住院日(7.9%)被判断为不适当住院日。引起不适当住院日的主要原因为等待手术和等待检查报告,占不适当住院日的89.1%。

陶婧婧、罗诚祖以上海市某三甲医院的妇科为例，从直接经济负担和床位使用效率两方面估算无效住院所导致的资源浪费情况，应用入院及住院日适当性评价方案(AEP)对样本病例的入院、住院日适宜性作出评价。结果妇科的入院无效率为12.40%，住院日无效率为22.93%。剔除无效入院和无效住院日后，可节省近18%的直接经济负担。

张文婷、王蕾等运用住院日适当性评价方案(AEP)评价某三级甲等医院2009—2013年住院日适当性。结果回顾472份病历，共计6297个住院日。其中942个住院日判断为无效，住院日不适当性比例为14.96%。不适当住院日医疗费用共计77.5万元，若能有效控制，平均每患者住院费用可下降1 641.4元。

从上述适当性住院的研究看，目前的医院的不适当性住院比例较高，影响着医院的床位周转效率，增加了不合理的医疗费用开支。因此，医院从管理住院界面上要采取多种措施方法，控制综合内科疾病和慢性病的照护等住院比例，寻求初级照护的替代住院服务渠道，控制不适当性住院。

日间照护和日间手术比例的增加

在欧洲许多国家、新加坡和香港等，日间照护和日间手术的大幅度增长被认为是门诊照护替代住院的范例和模式，取代了一大套住院的繁杂程序，微创手术、检查以及成像技术的发展是门诊照护和日间手术达到了住院的同样效果，一些比如膀胱镜检查手术、关节镜检查、腹腔镜检查手术、静脉曲张剥离、腹股沟疝修补术等，可以通过日间手术进行处置。

2003年，美国日间手术占所有外科手术的83.5%，在英国这一数字为62.5%，2006年，美国约有5300万人接受了日间手术治疗。在香港，2003年日间手术占所有外科手术的比例为42.5%。

国内地日间手术起步较晚，自2005年以来部分医院开始陆续修建独立的日间手术中心，目前部分日间手术开展较成熟的医院日间手术占择期手术比例已达25%左右。国内可开展日间手术的种类已超过1000种，涵盖了近60%的外科手术类型，包括疝修补术、乳腺切除重建术、腺样体切除术、关节置换术、白内障手术等。

开展日间照护和日间手术，可以有效提高医疗效率、降低平均住院日，同时医院的出入院量和床位周转率会显著提升，医院同期可以容纳更多的住院病人，也有助于住院病人的提前住院。

多种医疗服务的供给加速病人出院

适当性住院的研究表明，相比不适当住院，不适当住院日占有更大的比例。即便是病人适当性住院，相当大一部分病人待在医院的时间比适当的时间长，Coast et al.,（1995、1996）研究欧洲的医院，14.6%的专科病人和61.9%的一般内科或老年病科病人占有住院床位，但在医院无法获得更多的治疗效益。因此，通过临终关怀、康复治疗、居家照顾、临时居家专科医疗服务、门诊随访等服务，加速病人转出院，提高床位的周转率。

国内随着康复院、护理院和养老服务的发展，不间断连续的医疗健康服务成为可能，为加速病人转移出院，提高了条件。同时随着医联体的构建，推行双向转诊，三级医院的病人可以转移到下级医院或者到社区医院进行日间照料，降低住院费用和成本，提高三级医院的床位使用效率。

2016年发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，城市大医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，将诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者转至下级医疗机构以及康复医院、护理院等慢性病医疗机构。因此，通过提供替代住院的持续医疗服务，加速病人出院的趋势越来越显现。

快速变化的信息流推动医院转型发展

随着移动互联网的不断迭代发展，特别是5G时代的到来，医疗服务将发生重大的结构性变化。医院与外部环境以及医院内部的组织机制、物流机制、财务机制都从传统模式开始发生着巨大的变化，医院必须高度依赖通信和信息技术的进步。

在服务模式上，应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化模式。特别是允许依托医疗机构发展互联网医院，医疗机构可以使用互联网医院作为第二名称，在实体医院基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务，允许在线开展部分常见病、慢性病复诊。这是医院的一次重大转变机遇，服务完善、优先构建标准的医疗服务机构将获得极大的发展红利。

医疗大数据快速发展，对患者诊疗和治疗过程中产生的数据可以用于用药分析、病因分析、移动医疗、基因组学、疾病预防、可穿戴医疗等。随着医疗大数据分析方法等技术的革新，能够准确利用医疗大数据来进行分析和预测的场景会越来越多，大数据终将会成为医疗决策的一种重要辅助依据。

人工智能+医疗的应用也从研究走上应用，比如患者全病程数据，包括基因，病理，影像，用药记录，手术记录所有数据结构化组织在云端数据库里，通过人工智能机器学习算法，提供辅助诊断和治疗。

支付方压力倒逼医院服务方式改革

2017年11月初，贵州、四川等地医疗费用增长过快，超过全国医疗费用增长幅度控制在10%以下目标，国家卫计委陆续对控费不力的省份进行了约谈。贵州、四川等地也发出紧急通知，严格控制公立医院医疗费用过快和不合理增长，同时也给医院下了“紧箍咒”，多家三甲医院被曝接连发出通知，停用、重点监控上百个药品，停用部分医用耗材。

医疗控费是推动实现医疗费用增长与经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调。但也应该看到目前的现状存在支付方的巨大压力，因为随着人口老龄化的进一步加剧，医保费用的缺口也将越来越大，医保进一步压缩支出成为大概率事件，围绕控费而展开的一系列动作将比历史上任何一个时期更加严厉。医院的服务方式必须适应和进行改革，控制药品和耗材的支出，主动控制成本和提高服务效率，规范医疗行为，保证医疗质量持平并不断提升。

原标题不断变化中的医院外部环境

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