健康测评

• 泰然健康网
• 2025-06-30 18:36

一 基本信息

* 1.您的性别?

A男B女

* 2.您的年龄是岁

* 3.您的身高是cm

* 4.您的体重是kg

* 5.您的学历是

A高中及其以下B专科C本科D硕士及其以上

* 6.您的婚姻状况

A未婚B已婚C丧偶

* B7.您的职业是

* 8.您的月收入大约为多少?

A 2000以下B 2000-5000C 5000-10000D 10000以上

* 9.您的住处在什么位置?

A市区B市郊C县城D乡村

二 吸烟状况

* 10.您是否为“吸烟者”,即曾经平均每天吸烟一支且持续一年以上?(如果选“否”,11-16题可跳过不做)

A 是B 否

* 11.您一共吸烟多少年?

A 1-9年B 10-19年C 20-29年D 30年及以上

* 12.您曾经每天达到的最高吸烟量?

A 1-5支B 5-15支C 15-25支D 25-50支E 50支以上

* 13.您吸烟吸到最大量的频率为?

A 几乎每天B 一周几次C 一月几次D 极少

* 14.您过去吸烟,现已戒烟?

A 是B 否

* 15.您戒烟多久了?

A 1-5年B 5-10年C 10-20年D 20年以上

* 16.请估计一下您到目前为止吸过的总烟量?

A 365-49999B 50000-149999C 150000-249999D 250000-499999E 500000以上

* 17.您是否被动吸烟?(不吸烟者一天内吸入吸烟者呼出烟雾至少15分钟)(如果选“否”,18-19题可跳过不做)

A 是B 否

* 18.您平均每月被动吸烟的次数?

A很多B比较多C一般D比较少E很少

* 19.您被动吸烟多少年?

A <5年B 5-10年C 10-15年D 15-20年E 20年及以上

三 饮酒状况

* 20.您是否饮酒?(饮酒为每年至少饮酒12次以上)(如果选“否”,21-26题可跳过不做)

A是B 否

* 21.您开始饮酒年龄?

A 20岁以下B 20-29岁C 30-39岁D 40-49岁E 50岁及以上

* 22.每周饮酒量平均(克/周)

* 23.您持续饮酒多少年?

A <5年B 5-15年C 15-25年D 25年及以上

* 24.您饮酒的种类?

A啤酒B白酒C葡萄酒/红酒D 黄酒/米酒

* 25.您喝醉的频率?

A很多B较多C一般D 较少E很少

* 26.如果您已戒酒,现已戒酒多少年了?

A <5年B 5年以上

四 膳食习惯调查

* 27.您平均每月在家做饭的次数?

A很多B较多C一般D 较少E很少

* 28.您在家主要烹饪方式?

A 油炸B蒸煮C炒

* 29.厨房主要使用的燃料?

A 煤B天然气C煤气D柴火

* 30.厨房有无抽油烟机或排气扇?

A没有B 有

* 31.您平均每月吃烧烤,熏制、腌制食物的次数?(烤肉、熏肠、熏鱼、腊肉、泡菜等)

A很多B较多C一般D 较少E很少

* 32.您平均每月吃油炸食物的次数?(油饼、臭豆腐、煎炸芋角、油条等)

A很多B较多C一般D 较少E很少

* 33.您平均每月吃霉变食物的次数?(霉变的玉米、花生,大豆及被污染的水)

A很多B较多C一般D 较少E很少

* 34.您平均每月吃剩饭菜的次数?

A很多B较多C一般D 较少E很少

* 35.您是否经常饮茶(加茶叶,经常指每周至少1次,持续喝茶6个月以上)

[]是[]否

* 36.您经常喝哪种茶?

[]绿茶[]红茶(普洱、乌龙茶等)[]花茶[]其他

* 37.您平均每周有天喝这种茶。

五 运动情况:

* 38.经常的体力活动类别 ________

A剧烈体力活动(指需要费很大力气并使您气喘吁吁的活动)B适度体力活动(指需要适度力气并使您呼吸较平常稍加快的活动)C长时间处于坐位或站位

* 39.您进行体育运动的频率平均每周次

六 睡眠状况

* 40.您睡眠质量如何?

A很好B较好C一般D较差E很差

七 情绪、压力与健康状况

* 41.最近一个月,您感觉您的心理压力情况?

A很大B较大C一般D较小E很小

八 职业因素

* 42.你是否在重金属毒物环境生活或工作?(铍、镍、镉、砷、铬等)

A是B否

* 43.你是否从事(过)石油化工、皮革橡胶业、喷漆等之类的工作?

A是B否

* 44.职业防护情况如何?(是否戴口罩等)

A 很好B较好C 一般D较差E很差

* 45.您日常接触致癌物的频率?(苯并芘、石棉、甲醛、亚硝酸等)

A很多B较多C一般D较少E很少

* 46.您日常接触各种辐射物的频率?(高压线、变电站、微波炉、电脑、复印机、电子仪器、医疗设备等)

A很多B较多C一般D较少E很少

九 空气质量

* 47.您周围的空气质量如何?

A很好B较好C 一般D较差E很差

十 疾病史情况

* 48.近期是否有以下呼吸系统症状? 【多选题】

发热出汗乏力胸闷胸痛痰中带血咳嗽咯血以上均无

* 49.是否有癌症家族史?

A是B 否

* 50.是否有肺癌家族史?

A是B否

* 51.您是否有以下一种或者几种疾病的既往史 【多选题】

肺气肿/气胸肺结核慢性支气管肺炎哮喘支气管扩张慢性阻塞性肺疾病其他

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