现场！医保局：商保目录“靴子落地”，高价创新药迎新出路！
6月30日，经国务院同意，国家医保局联合国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》(以下简称《若干措施》)。
7月1日，国家医保局召开新闻发布会，介绍《若干措施》，从五方面提出16条举措对创新药研发、准入、入院使用和商保多元支付等进行支持。
医趋势在现场获悉，此次会议聚焦两大议题：一是靴子落地！首次增设“商业健康保险创新药目录”（以下简称“商保目录”）；二是从研发、医保准入、临床方面支持“差异化”创新，另外还有2025年医保目录调整工作问题。
这场会议标志着商保进入实质性推进阶段、也为2025年即将到来的医保谈判变化“背书”。
一个更大的意义是：未来，对于稀缺、靶向等创新药，如高价创新药，可以通过进入商保目录，将成为另一个重要准入路径。
可以预见的是，医保与商保目录的联动，将缩短高价创新药市场放量周期，重构创新药支付生态。
受此消息，今日早开盘，创新药概念持续走高，阳普医疗、塞力医疗、翔宇医疗等股涨停，舒泰神涨近12%，热景生物涨近10%，荣昌生物、诺思兰德、翰宇药业、益方生物等跟涨。
丙类目录目前最大的问题或争议在于，涉及药企、批发商、医疗机构、患者、商保公司等多个利益主体，个中关系错综复杂，难以实现多方协调。如何有效制定和实施这一目录，也是现在最受关注的焦点，这场发布会，可能是一个转折点。
01、靴子落地！商保目录制定
“商保目录”的落地，这无疑是2025年医药圈最热的话题之一。
此前社会大众都在猜测，国家医保局提到的“商业保险”如何落地？到底由谁来主导？……各种疑惑。
3月，中国保险行业协会印发《关于就有关商业健康保险药品⽬录征求意⻅的函》，拟定了一版商保药品目录。4月的那场“沉寂”，改变了医保局上半年的工作节奏，在保司参与度几乎归零的过去两个月里，医保局抓紧研究商保目录。到如今，沸沸扬扬传了大半年的商保目录，确定性缓慢浮现，靴子最终落地。
7月1日，国家医保局召开新闻发布会，一锤定音！
国家医保局医药管理司司长黄心宇在新闻发布会上指出，"商保目录由国家医保局组织制定，企业自主申报，并且可以与医保目录同时申报，申报流程与医保目录的申报一致。"
考虑到商保目录差异化特点，国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇提到：“要充分尊重商业保险公司的市场主体地位。”
所以，与此前市场预测将弱化保险公司相比，新规强调：商保目录虽由国家主导，但保险公司拥有重要的决策权。
对于哪些创新药可以纳入商保创新药目录？
文件中提到，在选择品种上重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药。
其实这种药物在肿瘤治疗领域比比皆是，比如：
CAR-T 细胞疗法，包括倍诺达（瑞基奥仑赛）：淋巴瘤，已纳入多款惠民保（如上海沪惠保、深圳惠民保）；奕凯达（阿基仑赛）：淋巴瘤
PD-（L）1抑制剂，进口产品O药、K药、T药（阿替利珠单抗）、英飞凡（度伐利尤单抗）；国产汉斯状（斯鲁利单抗）、安尼可（派安普利单抗）、艾瑞利（阿得贝利单抗）等。
根据不同企业产品策略，上述部分药品均有机会进入今年商保目录名单。
对于支付问题，现场记者提到：“未来商保目录如何支付？支付标准如何？”
国家医保局医保中心副主任王国栋现场回答，“商保创新药目录里的病例，也可以不纳入按病种付费的范围。商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。”
可以看出此次商保创新药目录的机制设计，既衔接了医保目录的基本框架，又通过引入商业保险主体的参与，为创新药的保障渠道提供了多元化路径。
最后，国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇强调：“建立商保创新药目录，将有利于进一步明确基本医保的保障边界，给商业健康保险留出更多的发展空间，有利于发挥基本医保在数据专家管理政策等方面的优势，为商业健康保险提供公共服务。”
02、80%创新药两年内纳入医保加速创新药入院
当下，药企最为关注的创新药上市进医保问题。
如今新药从获批上市到纳入医保目录获得报销的时间，从原来的5年左右缩短到一年左右，但是谁来为创新药价买单？
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，“80%的创新药能够在上市之后的两年内纳入医保药品目录。“
此外，医保局将医保目录准入的调整周期从之前最长8年缩短到一年一调整，准入方式由专家遴选改为企业申报，申报范围主要聚焦5年内新上市的药品。
具体从医保局发布数据来看：5年内新上市药品在当年医保目录新增品种中占比从2019年的32%提高到2024年的98%。2024年新纳入医保目录的91个品种中，有33个实现当年获批、当年上市、当年进入医保目录，创新药谈判的成功率较平均成功率高出16个百分点。
大部分创新药纳入医保目录之后，能够实现销售数量和销售金额的双双攀升。截至2025年5月，医保基金对协议期内谈判药品累计支付4100亿元，带动相关药品销售超6000亿元。
另外，创新药在医院端的落地曾长期面临 “一品两规”、药占比考核、品规数量限制等制度性障碍，导致部分已纳入医保的创新药 “进得了目录、进不了医院”。
对于此，国家医保局医保中心副主任王国栋表示，“医保目录内谈判药品和商保创新药目录内药品可不受“一品两规”限制，即不以药占比、品规等因素限制创新药在医院的使用。”
不仅如此，此次政策明确 “三除外” 原则（商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标、集采中选可替代品种监测范围，相关病例不纳入按病种付费范围），破除创新药进院 “隐形壁垒”。
回过头来再看，我们会发现：此次，政策也是对医疗资源配置逻辑的重构。
传统管理模式“控费优先”，但新规下强调 “价值优先”，并且破除品规、药占比等行政性限制后，创新药在医院的使用将更多由临床需求驱动，倒逼医疗机构通过精细化管理（如治疗路径优化、疗效监测）提升资源利用效率，而非简单 “一刀切” 限制用药。
当然了，此次发布会，医保局负责人也对创新药进院方面给出了具体一些措施。如鼓励医保定点医疗机构于药品目录更新公布后3个月内召开药事会，根据需要及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。
03、未来“1+3+N”多重大门打开
在基本医保之外，商业保险的探索迈出巨大一步。
去年开始，国家已开始推出商保+医保：
去年9月底，作为重要的试点城市之一，上海已率先打通支付环节，在12家医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务覆盖门诊和住院，实现“医保+商保”的一站式“秒赔”。
今年3月，广州试点创新药械纳入商保保障，推出6个以保障创新药械为主的“穗新保”产品，依托国家医保信息平台，在22家试点医院实现“医保+商保”一站式同步结算。
不仅如此，国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇提到：“当前国家医疗保障局正在加快推进健全1+3+N的多层次医疗保障体系。”
具体而言：
1是指构建全国统一的医保信息平台，和以医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力，为多层次医疗保障体系的建立健全，提供信息化、数字化的支撑。
3是指完善基本医疗保险，大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系，全面提升医保的三重保障制度功能。
N是指引引导商业健康保险，慈善捐赠、工会互助等其他保障力量共同发挥作用，推动他们与医基本医保错位发展，形成协同，更好的发挥保障作用。
当然了，对于当下创新药出海问题，医保局也给出解释。
国家医保局价采中心副主任王小宁介绍说，“今年以来，国家医保局指导广西依托中国东盟医药区域集采平台，积极促进国产药品、医用耗材进入东盟国家，同时创新建立国内外购药便捷服务通道，这标志着医药集采领域的跨境交流合作迈出了实质性的一步。”
“接下来国家医保局将支持更多有条件的地区，发挥区位优势，搭建创新药交易平台，加强国际推广。据介绍，2024年，中国药企完成了超过90笔海外授权的交易，总金额超过了500亿美元。”
同时，为了支持创新药的海外上市，国家医保局准备借鉴国际的做法，按照企业自愿的原则，执行谈判价格的保密，特别是对商保创新药目录的药品，国家医保局将探索更加严格的价格保密的机制。
未来国家医保局将采取更加有效的措施，在价格方面为创新药走出去提供更多的支持。
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