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健康管理流程
2020-09-01 11:20:44 983 3 举报
治疗干预
慢病入组
疾病信息采集
协助家医定期组织健康宣教（组织、预约患者）
协助家医管理督促
宣教指导
依从性不好
家医助理
协助家医对患者状态监控
预约
在线咨询
转诊评估
长期接受专科治疗
诊断及病情评估
专家接诊
专科医院复诊
协助家医随访（预约患者、收集疾病信息）
否
慢病管理建档
社区接诊 （远程接诊、上门接诊）
慢病建档
是
公卫签约
疑难方案指导
筛查
健康管理
个体化方案只能评估推荐（包括随访、用药、运动、饮食、教育等）
定期随访 （接诊随访）
管理人群
健康管理流程图
不稳定
健康体检
治疗干预（或方案调整）
患者状态监控
问题指导（转接家医）
稳定
家庭医生（全科）
病情状态
引导患者入组
管理任务分配（建议根据家医签约）
健康筛查
专科医生
急危重症
控制不好
就诊
1、日常检测数据上报；2、用药方案查看和上报；3、运动和饮食方案执行；4、健康宣教内容查看；5、异常提醒查看；6、健康咨询；7、接受随访；
社区复诊
结束
监控提醒
接受咨询
管理方案确认（方案调整）
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确定
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