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居民健康档案新规解读及操作指南

泰然健康网
2025-07-14 14:04

推动基本公共卫生服务的普及与优化，让更多人受益！

01居民健康档案新规解读

◉ 健康档案更新的判定

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，健康档案的更新被定义为包含动态记录。动态记录具体指的是在过去一年内与患者医疗记录相关联的记录，或是符合对应服务规范要求的相关服务记录。因此，只要档案在最近一年内增加了医疗记录或公共卫生服务记录，便可认定为动态记录，从而确认档案已更新。

◉ 儿童建档特殊规定

在为0-6岁儿童建立健康档案时，不需要单独填写个人基本信息表。相反，这些儿童的“新生儿访视记录表”可以被视为健康档案中的“个人基本信息表”。一旦这份记录表被完善并纳入档案封面，即可确认建档，从而将该儿童纳入辖区内居民的建档统计之中。

◉ 基本信息表填写细则

对于没有工作经历的人，在填写个人基本信息表的“工作单位”栏时，应详细填写目前所在工作单位的全称。对于离退休人员，需填写最后工作单位的全称；而对于下岗待业或无工作经历者，则需在表格中明确注明这一情况。对于未成年人，可以选择填写“未成年”或“无工作”；若为务农者，则可直接填写“务农”。

“残疾情况”应在依据残疾证明或疾病诊断进行填写。若存在脑卒中后遗症（如半身不遂）、失明、言语障碍等情形，且能现场判断但缺乏残疾证明，可自行选择相应的残疾类别，如肢体残疾、视力残疾或言语残疾。

◉ 体检表填写指南

◉ 辅助检查项目执行

根据《规范》要求，老年人体检的辅助检查应包括肝功能3项，具体为“谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素”，而表中列出的“白蛋白、结合胆红素”并非国家规定的免费检查项目。同样，肾功能检查需包含2项，即“血清肌酐和血尿素”，而“血钾、血钠浓度”也不在国家免费检查之列。

◉ 用药记录和健康评估

健康体检表中“主要用药情况”专指“对长期服药的慢性病患者，需了解其近一年来的主要用药情况”。简言之，填写对象为那些“长期服药的慢性病患者”；所填用药时间范围为“近一年内”；而需要填写的药品信息则聚焦于“主要用药”的情况。

◉ 血压测量及健康评价

如何妥善记录血压测量值在正常范围内的高血压患者的健康体检情况？对于已确诊并纳入管理的原发性高血压患者，即便其血压目前处于正常范围，仍应视为高血压患者，并需按照高血压患者健康管理服务规范进行管理。在填写健康体检表时，应在“现存主要健康问题”栏中记录患病情况，同时在“健康指导”栏中纳入慢性病患者健康管理内容。若体检时血压正常、病情稳定且无其他异常检查结果，则可在“健康评价”栏中评价为无异常。

当体检中血压测量值超过正常范围时，建议在不同日进行复查并注明血压控制情况。在体检时首次发现血压高于正常水平，应初步填写为“血压高”，并建议在不同日进行复查，以进一步确认诊断。