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病历书写与教学查房

泰然健康网
2025-07-15 11:18

病历书写与教学查房病历书写

一、病历的重要性

2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料

3、病历是健康保健和医疗保险的依据。

4、病历也是法律性文件。

二、病案书写的要求和注意事项

1、客观真实反映病情

2、格式要规范

3、简明扼要，重点突出，文字简洁，标点符号正确

4、书写要全面病案书写的内容及格式入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录(如化验记录单、手术记录单、治疗单等)，转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。入院病历(大写占二行)姓名性别年龄职业(工种)住址婚姻籍贯(省、市、县民族入院日期记录日期病史叙述者主诉:-现病史:-.过去史:-个人史:-.家族史:-.体格检查体温脉搏呼吸血压一般状况皮肤、粘膜淋巴结头颅眼耳鼻口颈部胸部肺脏视诊触诊叩诊听诊心脏视诊心前区隆起，心尖搏动(位置、范围、强度)，异常的搏动。触诊心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。叩诊浊音界听诊右侧(cm)肋间左侧(cm)左锁骨中线距前正中线厘米腹部视诊触诊叩诊听诊外生殖器脊柱与四肢神经系统实验室检查摘要拟诊讨论诊疗计划初步诊断1.1.主要疾病2.2.次要疾病3.3.他科疾病住院医师签名住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。基本要求内容真实格式用语规范项目全面字迹清晰主诉：为患者最主要和最明显的症状或体征，并要求交待时间。现病史：记述患者疾病的发生、发展及演变。包括及起病主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素病情发展及演变：主症的状的出现既往诊治经过：伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他病程中一般状况住院病历记录一般项目：辅助检查：主诉：病历小结：现病史：初步诊断：既往史：治疗原则：个人史：确定诊断：家族史：确诊日期：体格检查：确诊医师：：病例姓名：王某性别：男年龄：54民族：汉族婚姻：已婚职业：司机籍贯：辽宁省沈阳市工作单位：沈阳市安装公司汽车队现住所：沈阳市和平区XX入院日期：1999年12月3日10时20分记录日期：1999年12月3日12时10分病史叙述者：本人可靠程度：可靠过敏史：否认食物及药物过敏史主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月(用量不详)症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。住院病历一般项目：主诉：主要症状(体征)+持续时间(要求文字精练)现病史：起病情况与患病时间，可能病因和诱因。主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度。病情的发展与演变。伴随症状及必要的鉴别诊断。简要记录入院前诊疗经过。病程中的一般情况。既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等(尤与本次疾病有关疾病)，并写明年月分个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，(包括双亲两系家族亲属及配偶)体格检查要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。病历小结是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。初步诊断：写在病历小结下面中线左侧(起始前空四格)，每行写一种疾病，例如：初步诊断：.消化性溃疡.肝硬化病历小结举例王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。查体：BpmmHg,P11贫血貌,双肺呼吸音清,心率11腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：WBC4.8_1RBC2.08_1HB:7血型“A”。内镜：DUA1。初步诊断：1.上消化道出血2.十二指肠溃疡(A1)治疗原则:1.输血,补液,止血。XXX及胃粘膜保护剂抗溃疡治疗。住院医师：王某首次病程记录格式：日期单列一行，居于正中，每组数字占一格，横线占两格。例：200016；“首次病程记录”另起一行，居于正中，位干时间正下方；记载时间另起一行,空二格,(时、分)内容：)时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况(步入、扶入、抬入病房)。)现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。)既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。)体检：、按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。)主要的实验室检查及特殊检查结果。)初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。日常病程记录：1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。5.特殊情况记录：包括病人思想变化(如悲观失望、自杀念头等)；家属要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。7.上级医师(主任，主治医)查房记录；应包括主要史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接记录等内容详见各项具体内容。9.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记录人姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者亲自校核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补充后盖章。10.如实记录传染病的疫情报告情况。11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意见及执行情况。13.出院之前记录：出院前应写最后一次记录，内容包括：决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱(包与生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等)。交班小结和接班记录：(经治医生在调离本病房工作或轮转时书写)1.交班小结：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成。2.交班小给紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”。3.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上再次询问病史和体格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。会诊记录1.小型会诊(一人)：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；会诊内容包、括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见(按发言顺序记录)转科小结及接收记录转科小结：经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”，内容包括一般项目(姓名、性别、年龄)、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。接收记录：转入科经治医师于患者转入后小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”，内容包括一般项目(姓名、性别、年龄)、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。术前讨论记录1.一般项目(姓名、性别、年龄、床号、住院病历号)。2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。3.手术指征。4.手术前讨论(按发言先后顺序详细记载)。5.术前准备情况。6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。10.交待医生签名或盖章手术记录由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包括：1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。出院小结姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果住院期间诊治经过，出院时情况(症状、体征)出院后医嘱死亡病例讨论记录一般于死亡1周后进行。应由专科主任主持，内容主要包括：讨论时间，地点，主持人和参加人的姓名、职务。病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后诊断。参加人发言记录(重点为诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结国内外对该病在诊治上的方法。主持人总结诊断步骤疾病诊断的步骤1.资料的搜集2.分析综合、得出初步诊断3.验证或修正诊断临床思维方法概要现象与本质局部与整体共性与个性主要与次要动态的观点建立诊断思维的基本原则

1、实事求是的原则

2、最好能用一个诊断来解释全部临床现象

3、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。

4、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，

5、首先考虑可治的疾病

6、简化思维程序的原则完整诊断的内容包括：

1、病因诊断；

2、病理解剖诊断(部位、范围、性质及组织结构的改变)；

3、病理生理诊断；

4、并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病

5、伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病例一：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全心房纤颤心力衰竭度(心功能不全级)2.慢性扁桃体炎(双侧)例二：1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿3.慢性肺原性心脏病4.肺性脑病5.龋齿