肝胆胰脾外科大病历分享
肝胆胰脾外科大病历分享
在肝胆胰脾外科的实习即将结束，以下是我本月的大病历记录，分享给大家~
病史摘要
现病史：无心性，气急、哈血，发甜，无心前区疼痛，犀质水肿
既往史：高血压，无动脉硬化、无心脏疼痛、无风湿热病史
消化系统：无腹痛、无胀、仅酸呕吐、无便秘、食欲不振、无黄疸
泌尿系统：无失尿、尿急、尿痛，无排尿困难，尿黄反无肾
药物应用史：无毒性药物应用史
血液系统：无皮肤黏膜瘀点、无皮下出血、无牙龈出血
内分泌系统及代谢：无畏发怒、多汗、多饮多尿、无头痛、毛发分布均匀、无第二性征异常
神经精神系统：无头痛、失眠、无意识障碍、无晕厥、无性格改变、无记忆力、智力减退
运动系统：无关节肿痛、无运动障碍、无肢体麻木、无疼痛萎缩
外伤史：无骨折、脱臼、增有过车祸伤
过敏史：以食物、药物过敏史
个人史：生于当地，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好、无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、不吸烟、不饮酒、无嗜好、无旅游史
婚育史：适龄结婚，育有2子，家人体健，配偶健康
家族史：无家族性遗传病史
体格检查
体温：36.7℃
呼吸：18次/分
一般情况：发育正常，神志清晰，面色表情自然，步入病房正常态度
皮肤黏膜：全身皮肤正常，湿润有弹性，无皮疹、无皮下出血、无肝掌、蜘蛛痣、全身无水肿、无疤痕、无溃疡
毛发：无增多脱落
淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大
头部及器官：外形无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口腔正常，咽部无充血
颈部：颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大
胸部：胸壁无静脉曲张，无胸骨后隐痛，胸廓对称
乳房：无红肿、压痛、肿块、分泌物
呼吸系统：呼吸正常，节律整齐，双侧胸廓扩张度正常，无胸膜摩擦感
肺部：胸式呼吸正常，节律整齐，无间质性凹凸不平，听诊无干湿性啰音
心脏：心区无隆起，心尖搏动正常
专科情况
腹部：平软，未见明显静脉曲张及胃肠型，上腹部无压痛及反跳痛，下腹部无明显压痛及肌紧张，双下肢无水肿
辅助检查
2024-03-21胸部CT平扫：双肺纹理增粗，右肺及左肺下叶见条索影，炎性病变可能。左肺下叶见钙化灶。胆囊及胆囊颈部见结节状高密度影，胆结石可能。肝脏、脾脏、胰腺CT未见确切异常密度影。右侧肋骨见金属内固定器影
初步诊断
小胆结石伴胆囊炎
陈旧性肋骨骨折
医师签名
2024年3月21日
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