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病史主题部分记录
1.记录病史的基本原则
准确性：所有记录的信息必须真实、准确地反映患者的病情和症状。记录者需要根据患者的描述和检查结果进行详细记录，避免主观臆断和猜测。
全面性：记录应覆盖患者的完整病史，包括现病史、既往病史、家族病史、个人生活习惯等方面的信息，确保信息的全面性。
客观性：记录的内容应以客观事实为基础，避免情感化的语言和个人判断，确保病史记录的客观性和专业性。
系统性：病史记录应按照一定的逻辑顺序进行，包括病情的起始时间、发展过程、现状等方面，以帮助医务人员全面理解患者的病情。
2.记录病史的内容结构
2.1主诉
症状描述：患者主要的症状是什么？症状出现的时间、持续时间、严重程度如何？
症状的性质：症状是急性还是慢性？是否有逐渐加重的趋势？症状的发生是否与某些特定因素有关？
症状的影响：这些症状对患者的日常生活和工作有何影响？
示例：患者主诉“近一周内出现持续性腹痛，疼痛位置为下腹部，伴有偶尔的腹泻和恶心，症状加重时无法入睡。”
2.2现病史
现病史记录患者目前疾病的详细情况，包括疾病的起始时间、进展过程及现状。
疾病的起源：患者首次出现症状的时间是什么时候？是否有明确的诱因？
疾病的进展：疾病从出现到现在的变化过程，包括症状的加重或缓解情况。
现有治疗：患者是否接受了其他治疗？这些治疗措施的效果如何？
示例：患者自两周前开始感到下腹部疼痛，最初为间歇性疼痛，逐渐转为持续性疼痛。已在社区医院就诊并使用了抗生素治疗，但症状未见明显改善。
2.3既往病史
既往病史包括患者过去的健康状况、既往疾病及手术史等。
过去疾病：患者曾经患过哪些疾病？这些疾病的病程、治疗情况及结果如何？
手术史：患者是否接受过手术？手术的类型、时间及效果如何？
过敏史：患者是否有药物或食物过敏的历史？
示例：患者有高血压病史，曾于五年前因阑尾炎接受过阑尾切除手术，无过敏史。
2.4家族病史
家族病史记录患者家庭成员的健康状况及遗传疾病情况。
家族中常见疾病：家族成员中是否有人曾患有遗传性疾病、慢性病等？
遗传疾病：家族中是否存在遗传疾病的情况？这些疾病的表现形式和遗传方式如何？
示例：患者父亲有糖尿病病史，母亲健康，家族中无明显的遗传疾病记录。
2.5个人生活习惯
个人生活习惯部分记录患者的日常生活习惯及健康行为。
饮食习惯：患者的饮食习惯如何？是否有不良饮食习惯？
运动习惯：患者的运动情况如何？是否有规律的锻炼？
烟酒习惯：患者是否有吸烟或饮酒的习惯？频率和量是多少？
示例：患者平时饮食偏好辛辣食物，缺乏规律运动，偶尔饮酒。
2.6体格检查结果
体格检查结果记录医务人员对患者进行的身体检查结果。
体征描述：检查中发现的体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的情况。
身体部位检查：各系统体检结果，如心脏、肺部、腹部等方面的检查结果。
示例：体格检查显示患者体温37.5℃，脉搏80次/分，血压120/80mmHg。腹部检查发现压痛，尤其在下腹部区域。
3.记录病史的技巧
使用开放式问题：在与患者沟通时，使用开放式问题以获取更全面的信息。例如，“您能详细描述一下腹痛的感觉吗？”而不是简单地问“您哪里不舒服？”
倾听与记录：认真倾听患者的描述，必要时做简要记录，确保不遗漏重要信息。
准确记录信息：将患者的主观感受转化为客观信息，尽量避免使用模糊或不明确的表述。
及时更新信息：在患者病情变化时，及时更新病史记录，确保记录的时效性。
4.病史记录的示例
主诉：患者主诉近一周内出现持续性腹痛，疼痛位置为下腹部，伴有偶尔的腹泻和恶心，症状加重时无法入睡。
现病史：患者自两周前开始感到下腹部疼痛，最初为间歇性疼痛，逐渐转为持续性疼痛。已在社区医院就诊并使用了抗生素治疗，但症状未见明显改善。
既往病史：有高血压病史，曾于五年前因阑尾炎接受过阑尾切除手术，无过敏史。
家族病史：父亲有糖尿病病史，母亲健康，家族中无明显的遗传疾病记录。
个人生活习惯：平时饮食偏好辛辣食物，缺乏规律运动，偶尔饮酒。
体格检查：体温37.5℃，脉搏80次/分，血压120/80mmHg。腹部检查发现压痛，尤其在下腹部区域。
5.病史记录是医疗工作中的重要环节，对患者的诊断和治疗具有基础性作用。通过准确、全面地记录病史，医务人员可以更好地了解患者的健康状况，制定科学合理的治疗方案。掌握病史记录的技巧和方法，能够提高医疗服务的质量，为患者提供更优质的医疗保健服务。
《临床医学病史采集与诊断》刘明，人民卫生出版社，2021年。
《病历书写规范与实践》张华，科学出版社，2022年。
《医疗记录的管理与应用》陈伟，中南大学出版社，2023年。
附录
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