病历书写规范全解析：门（急）诊与住院篇
实践中，病历通常被划分为门（急）诊病历与住院病历两大类。门（急）诊病历部分包括：门（急）诊病历首页、初诊与复诊病历记录、门（急）诊抢救记录、急诊留观记录，以及化验单、医学影像检查资料等。而住院病历则涵盖：住院病案首页、入院记录、再次或多次入院记录，以及24小时内入出院、入院死亡记录等众多内容。此外，还有病程记录、交（接）班记录、转科记录等详细资料。在书写门（急）诊病历时，需遵循特定规范，确保信息的准确性与完整性。
门（急）诊病历记录
应当在患者就诊时由接诊医师及时完成。
门（急）诊病历记录
包含初诊与复诊的病历记录。
初诊病历记录需详细书写就诊时间、科别、患者的主诉、现病史、既往史，以及阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，同时还要记录诊断意见和治疗方案，并由医师签名确认。
复诊病历记录则需包括就诊时间、科别、患者的主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果，以及诊断意见、治疗处理方案和医师签名。
急诊病历的书写要求
特别指出就诊时间需精确到分钟。
急诊留观记录
主要记录急诊患者因病情需要留院观察期间的情况，包括病情变化和诊疗措施，要求简明扼要，并注明患者最终去向。若抢救危重患者，则需书写抢救记录，其书写内容及要求参照住院病历中的抢救记录。
02-入院病历书写要求
入院记录是患者入院后，由经治医师通过详细问诊、全面查体以及必要的辅助检查所获取的资料，经过归纳分析后书写而成的医疗文书。它详细记录了患者的一般情况，包括姓名、性别、年龄等基本信息，以及入院时间、记录时间等关键信息。同时，主诉和现病史的详细书写也是入院记录的重要组成部分，它们分别描述了患者的主要症状及其持续时间，以及本次疾病的发生、演变、诊疗过程等详细情况。此外，既往史、个人史、婚育史、月经史等内容的记录，更是为医师提供了全面了解患者过去和现在健康状况的重要依据。
家族史：详细询问并记录患者父母、兄弟、姐妹的健康状况，特别是是否有与患者类似的疾病，以及是否存在家族遗传倾向的疾病。
(六) 体格检查：体格检查应按照系统顺序进行，包括测量体温、脉搏、呼吸和血压，观察一般情况，检查皮肤和粘膜，以及全身浅表淋巴结等。同时，还需要对头部及其器官、颈部、胸部、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢和神经系统等进行详细检查。
(七) 专科情况：根据专科需要，记录专科的特殊情况。
(八) 辅助检查：记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应按检查时间顺序分类记录，并注明检查机构名称及检查号。
(九) 初步诊断：经治医师应根据患者入院时的情况，综合分析后作出初步诊断，并主次分明地列出可能的诊断。
(十) 医师签名：书写入院记录的医师应在文末签名。
再次或多次入院记录书写要求：
对于因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构的患者，其记录要求与初次入院记录基本相同。主诉应记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中需对本次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，并再书写本次入院的现病史。
24小时内入出院记录书写要求：
若患者入院后不足24小时即出院，可书写24小时内入出院记录。该记录应包括患者的基本信息、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断及出院医嘱等。
24小时内入院死亡记录书写要求：
若患者入院后不足24小时即死亡，应书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者的基本信息、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(特别是抢救经过)、死亡原因、死亡诊断及医师签名等。
病程记录是对患者病情和诊疗过程进行连续性追踪的记录。它涵盖了患者的病情变化、重要辅助检查结果及其意义、上级医师的查房意见、会诊意见、医师的分析讨论、所采取的诊疗措施及其效果，以及医嘱的更改与理由等重要信息。
首次病程记录是患者入院后，由经治医师或值班医师书写的第一次详细记录。它必须在患者入院后的8小时内完成，并包含病例的特点、初步诊断及其依据、以及接下来的诊疗计划等核心内容。
日常病程记录则是住院期间对患者病情的持续追踪。这些记录由经治医师书写，并需经其签名确认。在书写时，应明确记录时间，并详细描述患者的病情变化、诊疗措施及其效果等。对于病危患者，病程记录应每天至少书写一次，且时间需精确到分钟；对于病重患者，记录间隔时间不得超过两天；而对于病情稳定的患者，则至少每三天记录一次。
此外，上级医师的查房记录也是病程记录的重要组成部分。它详细记录了上级医师在查房时对患者病情的分析、诊断依据与鉴别诊断的探讨，以及下一步的诊疗意见等关键信息。主治医师的首次查房记录需在患者入院后的48小时内完成，而日常查房记录的间隔时间则根据患者的病情和诊疗情况灵活确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师在查房时，会详细记录他们对患者病情的分析和接下来的诊疗意见。
而疑难病例的讨论记录，则是在科主任或副主任医师的主持下，召集相关医务人员对疑难病例进行深入探讨的记录。这份记录详细记载了讨论的日期、主持人、参加人员以及具体的讨论意见和主持人总结的意见。
当患者的经治医师发生变更时，交（接）班记录就显得尤为重要。它要求交班医师在交班前对患者病情及诊疗情况进行简要而全面的总结，同时接班医师也需要在接班后24小时内完成相应的接班记录。这些记录内容广泛，包括入院日期、交班或接班日期、患者的基本信息、病情变化、诊疗经过以及后续的诊疗计划等。
此外，若患者在住院期间需要转科，那么转科记录便成为了不可或缺的一部分。它由转入和转出科室的医师分别书写，并详细记录了患者的转科情况，包括转出日期、转入日期、转入科室、患者的基本信息、病情变化以及后续的诊疗计划等。
对于住院时间较长的患者，阶段小结则是对其病情和诊疗情况进行的一个月度总结。这份小结内容丰富，不仅涵盖了患者的基本信息，还包括了病情变化、诊疗经过以及后续的诊疗计划等重要内容。同时，它也提醒我们关注患者的长期治疗情况和病情变化趋势。
(八) 抢救记录
详细记载了患者病情危重时的抢救情况。若因抢救急危患者而未能及时书写病历，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实补记，并注明抢救时间和措施，以及参与抢救的医务人员姓名和技术职称。抢救时间记录需精确到分钟。
(九) 有创诊疗操作记录
涵盖了临床诊疗过程中的各种诊断和治疗性操作，如胸腔穿刺和腹腔穿刺等。这些记录应在操作完成后立即书写，详细记录操作名称、时间、步骤、结果，以及患者的一般情况、操作过程是否顺利、有无不良反应等信息。同时，还需注明术后注意事项、是否向患者说明情况，以及操作医师的签名。
(十) 会诊记录
是在患者住院期间需要其他科室或医疗机构协助诊疗时所书写的记录。这些记录应另页书写，包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录简要载明患者病情、诊疗情况、申请会诊的理由和目的，以及申请会诊医师的签名。会诊意见记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时则需在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。会诊记录需包含会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见的执行情况。
(十一) 术前小结
是由经治医师在患者手术前对患者病情所做的总结。它涵盖了简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式以及注意事项等内容，并记录了手术者术前查看患者相关情况的情况。
(十二) 术前讨论记录
是在患者病情较重或手术难度较大时，由上级医师主持的讨论记录。它详细讨论了拟实施手术的方式、术中可能出现的问题及应对措施等。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等，并记录了参加讨论者的姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期和记录者签名等信息。
(十三) 麻醉术前访视记录
是麻醉医师在麻醉实施前，对患者拟施麻醉进行风险评估的书面记录。这一记录可以单独成页，也可以在病程记录中详细记载。其中，必须包含患者的姓名、性别、年龄、科室、病案号等基本信息，以及患者的一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行的手术和麻醉方式、麻醉适应证和需注意的问题等关键内容。此外，还需记录术前麻醉医嘱，并由麻醉医师签字并注明日期。
(十四) 麻醉记录
详细反映了麻醉医师在麻醉实施过程中的操作和处理措施。它应当独立成页，并包含患者的一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前及术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作的具体时间、麻醉期间用药的名称、方式及剂量、特殊或突发情况及其处理措施，以及手术的起止时间等详细信息。最后，需由麻醉医师签名并注明记录日期。
(十五) 手术记录
是手术者书写的，用于反映手术的一般情况、详细经过、术中发现及处理措施等重要信息的特殊记录。它应当在手术后24小时内完成。若因特殊情况由第一助手书写，则需手术者签名以示确认。手术记录需独立成页，并包含患者的一般项目（如姓名、性别、科室等）、手术日期、术前及术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、详细的手术经过，以及术中出现的情况和处理措施等关键内容。
(十六) 手术安全核查记录
是确保患者安全的重要环节。它要求由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对患者的身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险，以及手术使用的物品进行仔细核对。对于需要输血的患者，还需对血型和用血量进行核对。核对无误后，三方需签名以示确认。
(十七) 手术清点记录
由巡回护士在手术结束后立即完成，用于记录手术过程中患者所使用的血液、器械和敷料的数量。它需独立成页，并包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期和名称等基本信息，以及对术中所用各种器械和敷料数量的清点核对结果，最后由巡回护士和手术器械护士签名确认。
(十八) 术后首次病程记录
是手术医师在患者术后即时完成的，包含手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，以及术后需特别观察的事项等关键信息。
(十九) 麻醉术后访视记录
由麻醉医师在麻醉实施后完成，旨在了解患者麻醉恢复情况。记录内容包括患者的基本信息、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱，以及是否拔除气管插管等细节。
(二十) 出院记录
是经治医师对患者此次住院诊疗情况的总结，需在患者出院后24小时内完成。记录内容涵盖入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况和出院医嘱等。
(二十一) 死亡记录
是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救过程的记录，应在患者死亡后24小时内完成。记录内容需详细反映入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因及死亡诊断等信息，并确保死亡时间记录精确到分钟。
(二十二) 死亡病例讨论记录
是在患者死亡后一周内，由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，对病例进行深入分析和讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员信息、具体讨论意见、主持人小结意见，以及记录者的签名等。
(二十三) 病重(病危)患者护理记录
是护士根据医嘱和患者病情，对病重(病危)患者在住院期间的护理过程进行的客观记录。记录内容需详细反映患者的生命体征、病情观察、护理措施和效果，以及护士的签名等信息，且时间记录应精确到分钟。
手术同意书是手术前的重要医学文书，经治医师需向患者详细告知拟施手术的情况，包括术前诊断、手术名称、可能出现的并发症及风险等。患者了解并同意后，需签署相关意见并签名，同时经治医师和术者也要签名确认。
麻醉同意书是麻醉前的重要医学文书，麻醉医师需向患者详细告知拟施麻醉的相关情况，包括患者的基本信息、术前诊断、拟行手术与麻醉方式、患者的基础疾病及潜在风险、麻醉中的有创操作与监测、可能出现的并发症与意外情况等。患者了解并同意后，需在相关意见处签署并命名，同时麻醉医师也要签名并填写日期以确认。
输血治疗知情同意书是输血前的重要医学文书。经治医师需向患者详细说明输血的相关事项，包括输血的目的、必要性、潜在风险等。患者了解并同意后，需在同意书上签署并命名，同时医师也要签名并填写日期以确认。
特殊检查、特殊治疗同意书是患者在接受某些特殊检查或治疗前必须签署的医学文书。在实施这些检查或治疗前，经治医师会向患者详细介绍相关情况，包括检查或治疗的名称、目的、可能出现的并发症及风险等。患者了解并同意后，需在同意书上签署姓名，同时医师也会签名并填写日期以作确认。
病危（重）通知书是当患者病情危重时，经治医师或值班医师向患者家属通报病情的医疗文书。这份通知书需详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄和科别，同时阐明当前诊断及病情的严重程度。患方在了解并同意通知书内容后，需签署姓名，而医师也会签名并注明日期。此通知书一式两份，一份供患方留存，另一份则存入病历档案中。
#09-医嘱书写规范
医嘱是医师在医疗过程中发出的医学指令，它对患者的治疗和护理具有指导意义。医嘱单通常分为长期医嘱单和临时医嘱单两种类型。长期医嘱单详细记录了患者的各项长期治疗和护理信息，包括患者的基本情况、医嘱内容、执行时间和医师、护士的签名等。而临时医嘱单则主要用于记录需要立即执行的临时性医嘱，同样包含医嘱时间、内容、医师和护士的签名等信息。
在书写医嘱时，内容必须准确、清晰，且每项医嘱应仅包含一个明确的治疗或护理要求，并注明具体的下达时间，精确到分钟。医嘱单不可随意涂改，若需取消某项医嘱，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名确认。
此外，为确保医嘱的准确执行，一般应避免下达口头医嘱。但在紧急抢救情况下，口头医嘱可以成为例外。此时，护士应确保准确复诵医嘱内容，并在抢救结束后，医师需立即据实补记医嘱，以确保医疗记录的完整性和准确性。
辅助检查报告单是对患者住院期间所接受的各种检验和检查结果的详细记录。这些报告单包含了患者的个人信息，如姓名、性别、年龄，以及他们的住院病历号（或病案号）。此外，还包括了检查的具体项目、所得结果、报告的日期，以及报告人员的签名或印章。这些信息对于医生来说至关重要，因为它们为诊断和治疗提供了关键的数据支持。
接下来，我们将探讨体温单的书写要求。
体温单采用表格形式，主要由护士负责填写。它详细记录了患者的各项信息，如姓名、所在科室、床号、入院时间、住院病历号（或病案号）、每日日期、手术后的天数，以及体温、脉搏、呼吸、血压等关键生命体征。此外，还包括大便次数、出入液量、体重变化和住院周数等详细数据。
相关知识
病历书写规范全解析：门（急）诊与住院篇
门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度
病历书写规范：诊断&治疗全记录
病历书写规范
病历书写规范.docx
病历书写规范新版
最新版病历书写规范
病历书写基本规范
病历书写规范是怎样
病历书写范文参考10篇
网址: 病历书写规范全解析：门（急）诊与住院篇 https://m.trfsz.com/newsview1558568.html
