2024-05-14 20:03 ·上海 ·医学界内分泌频道官方网易号
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深度解读调研报告，专科门诊如何搭建？药物、手术、生活方式干预，不同“武器”如何运用？
整理：小林
肥胖问题在我国日益严峻，临床医生的关注和认知不断加深，在去年面向全领域医生围绕肥胖及并发症进行调研基础上，“医学界-医米调研”今年启动了第二轮全新调研，面向内分泌科、营养科、外科、全科等临床体重管理的主要科室，纳入450名接诊过肥胖或者以体重管理为主诉患者的医生，进一步探寻医生开展各类减重方案背后的思考，以及对于肥胖患者全链条管理的情况。
在511防治肥胖日，随着调研结果的公布，“医学界”特邀同济大学附属第十人民医院内分泌代谢中心/曜影医疗内分泌代谢甲状腺中心曲伸教授、中国医学科学院北京协和医院临床营养科陈伟教授、暨南大学附属第一医院肥胖代谢外科王存川教授对该报告进行解读，并结合各自对减重专科的多年探索经验，分享对于肥胖治疗模式的思考。
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建立专科门诊有必要吗？肥胖诊疗的制度探讨
调研发现，8成以上内分泌科、营养科与减重科医生会在本科室开展减重治疗，外科中比例为59%。31%的医生表示所在医院专为减重设置了对应科室，三级医院（43%）开设的比例更高。那么，建立减重门诊、肥胖中心，有何优势？是否必要呢？如何开展肥胖规范化防治工作？
开设并管理内分泌代谢中心多年，曲伸教授表示，目前我国还未形成系统化的诊疗理念和规范，真正到医院就诊的肥胖患者还不算多。作为复杂的慢性疾病，肥胖包含了社会、历史、基因、行为等因素，因此其治疗需联合各专业医生，多种治疗手段多管齐下。“我们中心贯彻的诊疗理念就是中心化管理（多专业医生单科室管理），个体化诊疗（根据患者特征制定方案）。”通过组建多专业医生团队，根据患者特点制定方案，贯穿疾病全程，逐步形成标准化的诊疗路径。
调研数据中，外科医生接诊过主诉包含体重管理需求的人员比例达40%，高于内分泌科、营养科等其他科室。对此，在减重外科多年深耕的王存川教授深有体会：“近年来我国减重外科发展迅速，2023年减重手术总量已超过37000例，而全球一年有约100万人接受减重手术，其中美国约30万例，相较之下，我国手术量仍有较大差距。”与其他国家的家庭医生转诊制不同，在我国患者可以直接来外科就诊。经多学科MDT评估，对符合手术指征、治疗紧迫的患者及时给予手术，如果有其他需要，如降血糖降血压，会转诊其他科室治疗。这样可以避免资源浪费或由于治疗不及时产生严重后果。
“我们应当开展以疾病治疗为目标的减重。”陈伟教授认为，“尽管目前商业市场上有各类减重产品，但并不是医疗行为。肥胖作为疾病应在医疗模式下进行管理，即医学减重，可以起到规范、安全、获益三重作用，故设立肥胖专科非常必要，但目前对大部分医院来说仍比较困难。”陈教授所在的协和医院于2023年成立了以营养科为中心，由17个专科组成的疑难重度肥胖MDT团队，通过这样从单一到多专科的模式，能够一站式解决多学科问诊痛点，更好地规范化管理肥胖患者。
三位专家对于未来肥胖诊疗模式的探索都提出了自己的观点。陈伟教授表示，或许，未来专家们在制度上的探讨要优于学术探讨，比如如何设立“医学减重科”或“肥胖病科”等专门的科室，将医患资源有效聚拢，提供专科服务，更有效地救治患者。曲伸教授提出，希望通过与全国的肥胖专家合作，推进建设肥胖科或者肥胖联合治疗门诊，使其像糖尿病、高血压一样，让诊疗流程和规范可循。王存川教授则认为，“首诊负责制”治疗模式未尝不可，即患者就诊后由首诊医生评估在本科室或转诊到其他科室治疗。“不过目前大家对于肥胖的理解仍有偏差，对减重手术认知亦存在不足，需要更多的专业培训和学术交流来不断加强医务人员的认知，获得观点上的一致，从而更好地为肥胖人群服务。”王教授补充。
新型药物期待拉满，多手段缺一不可
近年来减重药物相关研究日新月异，一系列药物已在国外获批，部分已在国内得到使用，减重效果表现不可谓不亮眼。调研数据也提示，超过9成医生都表示对减重领域未上市的新药有过关注。而目前临床使用减重药物相对谨慎，96%的内分泌科医生认为当肥胖人员患有代谢性疾病时，处方减重药物是较为必要的。在没有合并症但生活方式干预效果不理想，与存在肥胖引起的其他疾病两种情况下，8成以上医生也考虑药物治疗。
曲伸教授表示，以胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）为代表的新型药物因副作用小、获益多成为肥胖治疗的有力武器。不过，曲教授也强调，规范适应症的同时，也要从患者的角度出发，根据具体情况选择个体化方案，而非一味地按照传统观念，按照生活方式干预、用药、手术的顺序序贯治疗。
作为营养科的专家，陈伟教授表示，药物在营养科也起到很重要的辅助作用，但一定要在医学营养的管理范围之内配合着生活方式干预，掌握好适应症，尽早介入治疗，可以让患者生活方式变得更简单。期待未来能够根据不同的临床场景研究出更多药物，解决各种临床需求。
而对于外科医生而言，药物可以在术前降低手术风险或术后巩固减重效果，正如王存川教授所言：“药物并非与外科对立，相反是一种工具。”减重手术后患者不一定都瘦下来，且面临反弹风险，药物在术前术后配合营养、运动能够有效减重，利于体重维持。但使用药物时要规范，关注并发症风险，兼具经济性、便利性，便于长期服用。
正确认识体重反弹，医患配合长期防控
减重具有较强的持续性，往往需要患者和医生深度配合。调研中，9成医生认为体重反弹是肥胖症诊疗的挑战。对此，曲伸教授特别强调，体重反弹并非患者的“意志力问题”，而是由大脑的适应机制决定，要加强医患教育，树立正确认识。同时也希望能够加大开发能够延缓或阻止体重反弹的新型药物，如减脂生肌药物、改善代谢的药物等，为患者带来更多帮助。
陈伟教授表示，未来或可在医学减重的多学科团队中纳入专门的行为专家，在饮食、运动、行为“三剑客”的共同支持下减少体重反弹。 王存川教授则表示，患者作为第一责任人，需要通过患教等手段使其具备正确认知，建立长期管理理念，配合医务人员按时随访。
洞悉肥胖现状，全面布局多方发力
调研发现，尽管肥胖诊疗方面的指南、共识较多，但医生日常参考的相对分散，没有一部所谓的“权威指导”。究其背后，陈伟教授指出有三大原因：肥胖涉及多器官、多机能的损害，在治疗上并没有一个主体科室，目前也没有完善的诊疗的理论体系，亦没有形成成熟的专科管理模式，因此很难用一部指南概括全部。
但随着不同专业指导下的肥胖诊疗相关指南、共识的完善，学科之间的联系不断加深，新的理论和治疗手段越来越具有适用性，指南将真正普及到各个方面，如王存川教授所展望的，“为临床医生提供诊疗参考的同时，对这门学科的发展也起到促进作用。”
在最后，曲伸教授提出了更长远的布局与畅想，除了制订指南共识，还通过教科书的编写，研究生课程设置等，从国家政策层面，社会层面，教育层面等来不断完善肥胖这门学科的发展，减轻国家健康支出和个人负担。
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专家简介
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曲伸 教授
主任医师 博士生导师
上海市领军人才，上海市医学领军人才，浦江人才
中华医学会内分泌学会，中华医学会糖尿病预防控制委员会常委
中华医学会内分泌学会脂肪肝及代谢学组组长
中国医师协会全国委员，上海市内分泌医师协会副会长
上海市甲状腺疾病研究中心执行主任
同济大学、南京医科大学教授 博士生导师
同济大学附属第十人民医院甲状腺中心主任 内分泌代谢中心教授
同济大学医学院甲状腺疾病研究所所长
同济大学医学院肥胖症研究所所长
SinoUnited Clinic内分泌代谢甲状腺中心主任
《中华内分泌代谢杂志》《国际内分泌代谢杂志》编委
近五年团队承担各类基金30余项（国自然23项）发表SCI文章200余篇，主、参编专著10余部，牵头编写了《基于临床的肥胖多学科诊疗共识》。第一完成人获教育部自然科学二等奖中华医学科技三等奖等6项。
主要研究方向：肥胖甲状腺疾病的鉴别诊断。
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王存川 教授
博士生导师
暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）前副院长、普外科/减重中心学科带头人
暨南大学润良微创外科研究所所长
暨南大学肥胖代谢研究所所长
中华肥胖与代谢病电子杂志主编
国际肥胖与代谢病外科联盟（IFSO）亚太区前主席
中国医师协会外科医师分会肥胖代谢外科专家工作组（CSMBS）组长
中国医师协会外科医师分会肥胖代谢外科综合医学专家工作组（CSMBS-IH）组长
广东省医学会肥胖代谢外科分会主任委员
国务院特殊津贴获得者
广东省医学领军人才
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陈伟 教授
中国医学科学院北京协和医院
临床营养科主任医师，教授
博士生导师，博士后导师
中华医学会肠外肠内营养学分会副主任委员
中国营养学会临床营养分会主任委员
中国医疗保健国际交流促进会临床营养健康学分会主任委员
中国医师协会营养医师专业委员会总干事
参加国家多项课题研究工作，获得省级科技奖5项。发表学术论文120余篇，第一作者及通讯作者SCI收录44篇，主持撰写专业及科普书籍40部。
致力于临床患者的各种类型的营养不良防治工作，主导人工营养支持的实施全过程以及肥胖相关慢性疾病、糖尿病等营养干预。在行业内编写基于医学减重、糖尿病的循证指南和专家共识多部，掌握国际前沿的技术。在国内率先开发医学营养减重体系、家庭营养支持、临床营养诊断的教育和培训工作。
责任编辑：冯梓莹
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