神外访谈
第1046期
观点摘要
首都医科大学三博脑科医院医疗副院长、功能神经外科主任关宇光：目前三博脑科医院功能神经中心多家院区每月约30例的脊髓电刺激（SCS）治疗病例，其中北京院区每个月大概有15例，主要包括卒中后偏瘫、糖尿病足和意识障碍促醒等。SCS治疗卒中后偏瘫的适应证非常明确，我认为这对卒中后损伤后偏侧的疼痛、肌张力高、肌力低和局部畸形有更好的效果。
本期专家访谈
SCS适应证与效果
神外前沿：贵院开展脊髓电刺激的整体情况及治疗效果如何？
关宇光：七八年前我们开始使用脊髓电刺激（SCS）治疗昏迷促醒患者，目前已经开展了很多脊髓电刺激治疗案例。
我们认为，脊髓电刺激目前主要有以下几类适应证：一是躯干和肢体的神经病理性疼痛治疗效果最为显著；二是用于糖尿病足的缓解疼痛症状与微循环血供改善；三是适用于卒中后偏瘫侧疼痛，偏瘫侧肌张力异常、外周畸形（如足内翻畸形、脚趾抓地等）；四是可用于意识障碍或昏迷促醒等。当然，未来可能会应用在更多的领域。
脊髓电刺激是一种神经调控技术，和脑深部电刺激（DBS）、迷走神经刺激（VNS）等一样，可以治疗多种功能疾病。希望通过我们的努力，在目前四类疾病治疗上，脊髓电刺激的效果越来越好，另外，在严格的临床实验下有序拓宽SCS的适应症范围。
神外前沿：目前贵院开展脊髓电刺激的规模和数量？
关宇光：目前三博脑科医院功能神经中心多家院区开展脊髓电刺激治疗上述的几个病种，北京院区是核心开展SCS的中心，另外河南院区、昆明院区、福建院区也在开展相关工作。几个院区加起来每月约30例的脊髓电刺激治疗病例，其中北京院区占比最高，每个月大概有15例，主要包括卒中后偏瘫、糖尿病足和意识障碍促醒等。
目前患者数量每个月都在增多，患者从治疗中获益，正向反馈介绍更多的患者来治疗，寻求改善卒中后偏瘫症状。
神外前沿：如何评估SCS的效果？如何兼顾短期和中长期的疗效？
关宇光：SCS属于神经调控手术，多数患者短期效果与长期保持一致，少部分需要多次调控保持稳定的效果。
我们对SCS的术后效果主要采用以下几种评价标准：首先是患者满意度，即患者自我感觉的疗效。例如，我们会询问患者肌张力降低的情况，比如，改善了30%~50%。以前患者的脚无法抬起来，现在可以抬起来了，足内翻畸形以前有，现在没有了，这是客观患者自己的描述。
其次，我们会根据患者上肢和下肢的活动能力进行评分。例如，若患者之前的上肢功能评分为30分，现在提高到45分。通常在患者出院时以及出院后1个月、3个月、半年分别进行评分。这几个是我们固定的评价标准，结合患者的自我感受和评价标准评价患者的改善情况。
SCS治疗卒中后偏瘫的独特优势
神外前沿：SCS 治疗卒中后偏瘫，如何筛选其适应证呢？
关宇光：SCS 治疗卒中后偏瘫的适应证非常明确。专家团队会诊后确定手术适应证及具体考量因素。
首先脑卒中发生的时间不能太短，通常在六个月以上，6个月内让患者积极康复治疗，观察患者自身代偿能够恢复的最大程度。
此外，明确的评分非常重要，包括肌张力、运动能力等综合评分，这些评分结果决定了是否进行SCS手术。在肌张力方面，一般在二级或者二级以上的患者再进行治疗，如果肌张力太低或者没有明显的肌张力增高就不建议进行SCS治疗；在肌力方面，对于三级以上的肌力甚至达到4级，也就是可以行走的患者才进行治疗；另外需要了解患者是否存在足部畸形、肢体疼痛等等。
神外前沿：偏瘫治疗方法很多，有些中心也在用VNS等神经调控方法，脊髓电刺激在卒中后偏瘫有独特的优势？
关宇光：目前很多中心在进行除SCS外的其它治疗方法，来改善偏侧高肌张力和活动能力。首先是迷走神经刺激，它已获得美国FDA批准，用于改善上肢卒中（尤其是脑梗死后）的活动能力障碍。国内部分医疗中心正在进行相关临床试验，虽然尚未得出明确结果，然而，这些开展随机双盲前瞻性对照研究的中心所得到的初步结论认为，治疗效果较为确切。
从我们中心的VNS治疗偏瘫的预后疗效发现，VNS有效果，但起效较慢，没有像脊髓电刺激出现立竿见影的结果。例如SCS治疗后肌张力后很快就能降低，患者开机后很快可以体验到效果，SCS配合康复训练效果更好。从患者治疗后的客观评价还是患者的主观体验，都更容易接受脊髓电刺激。
我们还采用颈七神经移位术治疗卒中后偏侧上肢肌张力增高及局部活动能力障碍，该方法适用于卒中后上肢功能障碍的患者。我们已治疗了十几例患者，发现颈七神经移位术的效果与脊髓电刺激相当。不过，该手术创伤相对较大，但费用低于脊髓电刺激，因此可作为后者的有益补充。
在下肢偏瘫的肌张力障碍的调整方面，我们曾尝试周围神经调整术（如脑瘫后下肢紧张性障碍的肌腱局部切断术或神经缩窄术等），虽有一定效果，但因为手术可能导致肌力受损，而偏瘫本身肌力就较低。因此，更建议采用可逆性神经调控的脊髓电刺激方法进行改善。我认为这对卒中后及脑脊髓损伤后偏瘫侧的肌张力高和局部畸形会有更好的效果。
神外前沿：靶点选择是在颈部腰部相对固定的位置吗？如何兼顾放电极的位置及局部间隙呢？
关宇光：我们通常有两个靶点选择：颈部或腰部。选择靶点的关键在于根据受影响部位，在相对固定且适合的位置放置电极。如果患者单纯是下肢受累，我们会选择下肢的相关区域，例如胸11、胸12或者腰1。如果上肢受累，我们会选择颈部4-7的位置。若患者上下肢均有问题，我们可能会同时选择颈部和腰部作为靶点进行治疗。
我们发现，许多患者在接受颈部脊髓电刺激后，除了上肢功能改善外，下肢功能亦有一定程度改善；反之，在腰部放置电极片，除了下肢功能改善外，上肢的功能也有一定程度的进步。因此，虽然上下肢的SCS调控会相固定在颈部或腰部有更明显的效果，但对于SCS疗效来说，把脊髓作为一个整体可能会更容易理解调控的效果。
神外前沿：颈部或腰部对电极及其长度等有什么要求吗？
关宇光：电极选择是一个关键问题。由于腰部椎管空间较宽，我们通常会选择型号为565的电极片，这种电极片相对较宽且较长，治疗效果较好。因此电极片选择方面，腰部电极片相对固定在565电极片，不会放太短或者太窄的电极片。颈部椎管空间相对狭窄且活动度大，因此不会放太宽的电极片。电极片有两个选择，一是2×8的窄条状电极，另一个是2×4的窄条状电极。我们会根据患者需要刺激的具体部位、可开放的节段以及局部椎管间隙情况来确定电极片的触点及大小。
若需要上下联合放置电极片，则分别在颈部及腰部上下两个部位各放置一个电极片。一般选择二个2×4电极。
神外前沿：刺激参数和频率如何设置？
关宇光：刺激参数和频率是一个关键问题。成功的关键首先是患者的选择，其次是否能够植入到正确的位置，第三是术后程控。
关于术后程控，简单说明以下几点，首先不要频繁调整，这样很难取得好的效果，调控需要时间去验证及支撑；第二，我们通常选用低频刺激（40-100Hz）进行刺激，在临床观察中低频刺激会带来更好的效果。
此外，在刺激频率和脉宽设置方面，我们初期一般不进行调整。
当然，每个患者也要给他们一个更好的预期，脊髓电刺激对部分患者能取得立竿见影的效果，开机后患者症状即可改善。然而，也有部分患者需要反复调整参数，来获得理想的疗效。
SCS未来发展方向与研究热点
神外前沿：医院是最早与清华开展合作的医院之一，您认为国产研发技术意义和价值？
关宇光：从多个角度来看，国产产品无论是技术设备支持还是人才培养，都为我们提供了有力的帮助。因此，企业、医院和患者之间形成了紧密的联系。
神外前沿：在科研和清华以及实验室的合作方面是否有更多愿景？
关宇光：我认为有几个方面需要考虑。我们与清华和品驰合作以前做了很多工作，包括刚刚结题的十四五迷走神经刺激规范化前瞻性研究项目，这个项目顺利结束。这个项目让国产迷走神经刺激的有效率、安全性在患者的整体应用中，从不同年龄人群和适应证给出了明确结论。至少回答了国产设备的优势，以及哪种患者更适合做迷走神经刺激，得到多大效果。以前全是外国人的参数和设备，在中国应用仅供参考，不能当成客观依据。
下一步，脊髓电刺激也将面临类似的问题。众所周知，脊髓电刺激可用于治疗糖尿病足、疼痛、昏迷促醒及卒中后偏瘫等多种疾病。然而，其具体疗效以及患者的选择标准仍需进一步明确。目前，许多患者是通过科普宣传了解到该疗法的，但由于缺乏前瞻性队列研究的高级别（A级）证据，仍难以令人完全信服。
目前，我们医院正在开展一项纳入100例以上患者的前瞻性研究，并希望更多中心和同行参与。如果国家能牵头组织更大规模的多中心研究，将有助于获得更可靠的结论，从而使临床医生在开展脊髓电刺激工作时更具依据。
此外，在基础研究领域，我们希望企业能投入更多精力和资源。如之前所述，目前的脊髓电刺激设备多采用不可充电设备，而可充电设备价格较高，患者难以接受。因此，我们希望未来能研发出更经济实惠、体积更小的设备。目前电极片厚度为2毫米，但由于脊髓外腔腔隙有限，我们希望未来能使用更薄、更柔软、贴附性更好的电极片，并实现更好的贴合。
此外，脊髓电刺激的具体作用原理尚不明确，我们需要进一步研究其为何能取得如此效果。例如，脑深部电刺激和迷走神经刺激已采用闭环技术，那么脊髓电刺激是否也适用闭环技术？是否还有其他新技术能更好地应用于脊髓电刺激领域？我认为这些都是很关键问题，希望未来大家可以更多地开展研究。
课件精选
本期专家简介
关宇光 教授、主任医师、博士生导师。首都医科大学三博脑科医院医疗副院长、功能神经外科主任，癫痫中心外科主任，帕金森与运动障碍中心副主任。兼任中国医师协会神经调控专委会副主任委员兼总干事、北京神经科学学会神经调控与脑机接口转化应用专委会主任委员、中国抗癫痫协会理事、中国抗癫痫协会青年委员会副主任委员等。主要从事癫痫、儿童癫痫、帕金森及肌张力障碍、面肌痉挛、三叉神经痛、卒中后偏瘫、植物状态促醒、疼痛等功能神经外科疾病的基础研究与临床工作。获2010年美国神经外科医师协会（AANS）奖学金、2014入选北京市科技新星；2022获王忠诚中国神经外科医师青年奖。以第一/通讯作者在Brain，Neurology，Advanced science，Journal of Neuroscience，Journal of Neurosurgery发表学术论文40余篇。
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