自测健康评定量表(SRHMS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常差 非常好
2. 您的听力怎么样0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常差 非常好
3.您的食欲怎么样0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常差 非常好
4. 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
从来没有 一直有
5. 您容易感到累吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常不容易 非常容易
6. 您的睡眠怎么样0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常差 非常好
7. 您的身体有不同程度的疼痛吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
根本不疼痛 一直疼痛
8. 您自己穿衣服有困难吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常差 非常好
9. 您自己梳理有困难吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常困难 无困难
10. 您承担日常的家务劳动有困难吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极困难 无困难
11.您能独自上街购买一般物品吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极困难 无任何困难
12. 您自己吃饭有困难吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极困难 无困难
13. 您弯腰、屈膝有困难吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极困难 无困难
14. 您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极困难 无困难
15. 您步行半里路有困难吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极困难 无困难
16. 您步行三里路有困难吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极困难 无困难
17. 您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
极困难 无困难
18. 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常差 非常好
19. 您对未来乐观吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常不乐观 非常乐观
20. 您对目前的生活状况满意吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常不满意 非常满意
21. 您对自己有信心吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
信心极差 信心极好
22. 您对自己的日常生活环境感到安全吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
根本不安全 非常安全
23. 您有幸福的感觉吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
从来没有 一直有
24.您感到精神紧张吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
根本不紧张 非常紧张
25．您感到心情不好、情绪低落吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常不好 非常好
26． 您会毫无理由地感到害怕吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
从来没有 一直有
27. 您对做过的事情经反复确认才放心吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
从来没有 一直有
28. 与别人在一起时，您也感到孤独吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
从来没有 一直有
29. 您感到坐立不安、心神不定吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
从来没有 一直有
30. 您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
从来没有 一直有
31．您的记忆力怎么样0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常差 非常好
32. 您容易集中精力去做一件事吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常不容易 非常容易
33. 您思考问题或处理问题的能力怎么样0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常差 非常好
34. 从总体上说，您认为自己的心趣健康状况如何0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常差 非常好
35. 对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
完全不能 完全可以
36． 您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
完全不能 完全可以
37. 您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常差 非常好
38. 您的家庭生活和睦吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常差 非常好
39. 与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
根本没有 非常多
40. 您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
根本没有 非常多
41. 您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
从来没有 经常这样
42. 您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
从来没有 经常这样
43. 您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
从来没有 经常这样
44. 在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
根本不能 完全可以
45. 在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
根本不能 完全可以
46. 在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
从不主动 非常主动
47. 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常差 非常好
48. 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
非常差 非常好
身体症状与器官功能得分: 日常生活功能得分: 身体活动功能得分: 正向情绪得分: 心理症状与负向情绪得分: 认知功能得分: 角色活动与社会适应得分: 社会资源与社会接触得分: 社会支持得分: 生理健康子量表得分: 心理健康子量表得分: 社会健康子量表得分: 健康总体自测维度得分: 总得分: 各条目得分:注：1.SRHMS由10个维度，48个条目组成，涉及到个体健康的生理、心理和社会三个方面，其中1至18条目组成自测生理健康评定子量表，19至34条目组成自测心理健康评定子量表，35至47条目组成自测社会健康评定子量表。
2.SRHMS为自评量表，应由被试自行填写，或通过电话访谈、面对面访谈完成该量表的测试。在测试之前，调查员要向被试说明该量表的填写方法，然后让他们根据自己对每个条目的理解，独立地、不受任何人影响地进行自我评定。如果被试不能理解SRHMS的测试内容，不宜作为测试对象。
3.SRHMS的得分高低能够直接反映健康状况的好坏，得分高说明健康状况好，例如条目7得分高，说明身体疼痛轻；日常生活功能维度得分高，说明身体完成日常生活功能越强。各维度、子量表和总量表的评分结果可以与常模进行比较，解释不同评分值的实际意义。有关SRHMS的常模研究正在进行之中。
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