患者病情评估表
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1、 评估标准、格式和评估时限评估范围标准或格式评估时限门诊就诊门诊病历接诊时急诊就诊急诊分级接诊时入院普通患者入院患者病情评估表（见附件2）入院8h内急诊患者入院患者病情评估表入院1h内危重病人危重评分、格拉斯哥昏迷评分15min内上级医师首次查房上级医师查房记录入院48h内手术前术前小结手术风险评估表术前讨论术前24h内术前24h内术前72h内麻醉前麻醉前访视记录麻醉前24h内手术后病程记录VTE风险评估术后24h内麻醉后Steard苏醒评分麻醉后访视记录离开苏醒室前离开手术室后48h内输血评估病程记录用血前及用血后阴道分娩病程记录(头盆评估)、高危评分、宫颈评分分娩前转科转出记录转入记录转出
2、前转入24h内住院时间7天病程记录或交接班记录、转科记录等住院超7天后24h内住院时间30天阶段小结或交接班记录、转科记录等住院超30后24h内病情发生变化病程记录病情变化后即时发生病重、病危上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等发生病重、病危后即时发生抢救抢救记录抢救后即时出院前出院小结出院前护理评估入院入院护理评估单按相关制度实施其他护理分级评估、护理记录、压疮高风险患者护理评估表、跌倒/坠床高风险患者护理评估表、烫伤高风险护理评估表、误吸/窒息高风险患者护理评估表、导管高风险患者护理评估表等备注：评估时限不等于相关记录时限,记录时限以病历书写基本规范为准。2附件5 入院患者病情评估表基本情
3、况姓 名 性 别 年 龄 科 室 住院号 床 号 入院时间 第 次入院诊 断 入院方式：口步行 口轮椅 口平车 口背入(抱入) 口其他联系人 联系方式 与患者关系 社会保障情况：口城镇居民 口职工医保 口新农合 口自费 口其他基本情况评估营养状况：口良好 口一般 口不良 口严重不良心理状况：口情绪稳定 口情绪不稳定 口焦虑 口抑郁药物或食物过敏： 口无 口有： 大小便： 口正常 口异常： 意识状态： 口清楚 口嗜睡 口烦躁 口昏迷 口其他： 自主能力： 口正常 口偏瘫 口截瘫 口全瘫 口其他： 生命体征： T P R BP 体重 病情严重程度：口病危 口病重 口疑难 口一般是否有合并症：口无
4、口有： 是否需要输血： 口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要全科讨论：口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要院内会诊：口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要外院会诊：口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要转科： 口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要转院： 口是 口否 口进一步诊治后再决定是否属于15天内再次入院： 口否 口是，原因 是否属于再次手术： 口否 口是，原因：口周期或序贯治疗口出院后新发疾病 口原有病情加重或反复 口出现并发症 口其他风险因素评估心脑血管系统： 口无 口有： 呼 吸 系 统 ： 口无 口有： 消 化 系 统 ： 口无 口有： 神 经 系 统 ： 口无 口有： 其 他： 口无 口有： 其他不良后果及预后：患方注意事项：诊疗计划：评估等级： 口一般 口病重 口病危 处置结果： 口收治 口转院护理等级： 口特级护理 口一级护理 口二级护理 口三级护理收集资料时间： 评估医师签名：上级医师签名：此表留存患者病历1
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特殊限制：部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片，仅作为作品整体效果示例展示，禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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